TRIBEDOCE 
  COMPUESTO

Grageas                                                             

(Diclofenaco sódico
clorhidrato de tiamina clorhidrato de piridoxina
y cianocobalamina)

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Diclofenaco........................................ 50 mg

Mononitrato de tiamina..................... 50 mg

Clorhidrato de piridoxina................. 50 mg

Cianocobalamina............................... 1 mg

Excipiente c.b.p. 1 gragea.

 

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

Es un analgésico antiinflamatorio y antineurítico. Indicado en síndrome de disco dolor de columna baja tendinitis bursitis miositis ciática y otros padecimientos traumáticos del sistema musculosquelético y de tejidos blandos como traumatismo en latigazo de la columna cervical esguinces lumbosacros y sacroliacos contusiones.

También está indicado para aliviar el dolor severo a leve de otras localizaciones; dismenorrea. Finalmente está indicado como antineurítico y analgésico en las pólineuritis del alcohólico del diabético de las neuropatías perifericas o medicamentosas neuralgias del trigémino faciales intercostales herpéticas radiculitis braquialgias tortícolis y parálisis a frigori.

 

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

Diclofenaco sódico: El diclofenaco sódico tiene actividades analgésicas antiinflamatorias antipiréticas y antirreumáticas. Su mecanismo de acción no se conoce; sin embargo sus propiedades se atribuyen a la capacidad que tiene para inhibir la síntesis de las prostaglandinas prostaciclinas y tromboxano. Administrado vía oral se absorbe completamente alcanzando niveles hemáticos óptimos en 2 horas. Sin embargo debido a su metabolismo de primer paso apenas 50% de la dosis absorbida queda sistémicamente disponible. La depuración y el volumen de distribución son aproximadamente 350 ml/min y 550 ml/kg respectivamente.

Después de la administración oral de 50 mg tres veces al día el diclofenaco no se acumula en la sangre. El diclofenaco sódico se fija reversiblemente en más de 99% a las proteínas plasmáticas y es metabolizado en el hígado para constituir glucorónidos. También es hidroxilado de manera simple o conjugada. Se excreta por vía renal (65%) y el resto se elimina por la bilis (35%). Los conjugados del principal metabolito el 4-hidroxi-diclofenaco constituyen 20-30% de la cantidad excretada en orina y 10-20% de aquella que aparece en la bilis.

Los conjugados de otros tres metabolitos el 5-hidroxi-diclofenaco el 3-hidroxi-diclofenaco y el 4 5-hidroxi-diclofenaco representan 10-20% de la cantidad excretada por la orina y solamente pequeñas cantidades de las que se eliminan por la bilis. Los conjugados del diclofenaco no hidrolizados constituyen 5-10% de las cifras urinarias y menos de 5% de las que aparecen en bilis. Es prácticamente nula la excreción del diclofenaco sin conjugar.

No existen diferencias apreciables en el grado de absorción niveles hemáticos metabolismo y excreción del diclofenaco entre el adulto (26-46 años) y en personas de la tercera edad (66-81 años); tampoco se han detectado diferencias significativas en el comportamiento farmacodinámico de pacientes con insuficiencia renal e individuos sanos. El área bajo la curva la depuración de creatinina y los coeficientes de eliminación renal son equiparables. En pacientes con insuficiencia hepática las concentraciones hemáticas y la eliminación renal fueron similares a los de los sujetos sanos.

El diclofenaco se difunde desde y hacia el líquido sinovial. La difusión hacia el interior de la articulación ocurre en las primeras cuatro horas de su administración. Durante este periodo los valores hemos son superiores a los sinoviales. Posteriormente las cifras se invierten para hacerse ligeramente más elevadas en el líquido sinovial que en la sangre. La cianocobalamina la tiamina y la piridoxina reciben la denominación de vitaminas neurotropas por la actividad que tienen sobre el sistema nervioso central y periférico. Intervienen también en los sistemas metabólico enzimáticos de todas las células del organismo.

Cianocobalamina (vitamina B12): Por vía oral la cianocobalamina en presencia de ácido gástrico se liga a una glucoproteína (factor intrínseco); el complejo formado pasa a la parte distal del íleon para ser absorbido y capturado hacia la circulación general por la mediación de un receptor específico superficial en la mucosa del íleon. La cianocobalamina es la forma farmacológicamente estable de la vitamina B12. La vitamina B12 se liga a una globulina y forma la transcobalamina II en el plasma este complejo se distribuye ampliamente en todo el organismo.

La vitamina B12 unida a las treanscobalaminas es depurada rápidamente del plasma para almacenarse en el hígado como coenzima activa. Esta cantidad representa hasta 90% de las reservas corporales totales de vitamina B12 (1 a 10 mg). Aunque sufre excreción biliar la dosis administrada se excreta fundamentalmente por vía renal y su máxima eliminación ocurre al término de 8 horas posteriores a su administración. La vitamina B12 interviene en el buen funcionamiento neuronal propicia la síntesis de la vaina de mielina en todo lo largo del sistema nervioso; también favorece la síntesis de ATP.

La acción antineurítica de la vitamina B12 es fundamental en los procesos de despolarización y repolarización de la membrana de botones sinápticos de la placa neuromuscular. La deficiencia de vitamina B12 se reconoce clínicamente por las alteraciones neurológicas en ocasiones irreversibles que se caracterizan por inflamación progresiva de las neuronas desmielinización y muerte celular lo mismo en la médula espinal como en la corteza cerebral. Los signos y los síntomas neuronales son muy variados.

Mononitrato de tiamina (vitamina B1): La tiamina administrada por vía oral se absorbe por un mecanismo de transporte activo aunque en grandes concentraciones; la absorción se efectúa por difusión pasiva. En la sangre encontramos de 0.6 a 6 mcg/dl convirtiéndose en su forma activa pirofosfato de tiamina que se almacena principalmente en el hígado cerebro riñón y corazón. Es indispensable como coenzima en varios sistemas metabólicos como en la carboxilación de los alfa-cetoácidos que participan en el ciclo de la respiración aerobia mitocondrial celular (ciclo de Krebs).

En el terreno neuronal propicia la regeneración de la mielina que forra los axones y el correcto funcionamiento de la célula nerviosa al intervenir en el metabolismo de los carbohidratos fuente esencial en el aporte de energía a las neuronas.

El pirofosfato de tiamina adicionalmente interviene en la elaboración de acetilcolina y su liberación en las membranas presinápticas.

También actúa como modulador de la actividad neurotransmisora en el sistema nervioso (tanto en la calidad como en la velocidad de la conducción neuronal). Se excreta por la orina en 20 a 40% de la dosis administrada y el resto se elimina mediante la sudación. Esta eliminación depende de la dosis y el grado de deficiencia del organismo que retendrá las máximas cantidades de tiamina para compensarla.

La depleción de tiamina se manifiesta como una polineuropatía con síntomas y signos neurológicos motores y sensitivos en pacientes alcohólicos en mujeres embarazadas sometidas a dietas inadecuadas en síndromes de malabsorción en diarreas prolongadas en diabéticos en enfermedades hepáticas etcétera. La tiamina carece prácticamente de acción farmacodinámica. Pese al papel fisiológico que juega en el metabolismo intermedio de los carbohidratos el empleo de dosis elevadas carece de influencia sobre la glucemia.

Clorhidrato de piridoxina (vitamina B6): El grupo de las vitaminas B6 está constituido por tres compuestos: la piridoxina el piridoxal y la piridoxamina metabólica y funcionalmente relacionados. Se convierten en fosfato de piridoxal y en menor escala en fosfato de piridoxamina. La vitamina B12 se absorbe bien por vía oral; ya en sangre es hidrolizada uniéndose de manera importante a las proteínas séricas correspondiendo por lo menos a 60% de la vitamina B6 circulante al fosfato de piridoxal con la propiedad de poder atravesar las membranas celulares.

Actúa como coenzima en importantes transformaciones biológicas de los aminoácidos. Promueve la generación de ácido gama-aminobutírico (GABA) dopamina serotonina y en la síntesis de neurolípidos de la vaina de mielina. Su deficiencia se correlaciona con otros miembros del complejo B y ocurre en pacientes alcohólicos con síndrome de malabsorcipón etcétera. El piridoxal es oxidado en el hígado y su producto el ácido 4-piridóxico se excreta por vía renal.

 

CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. Policitemia vera. La vitamina B12 no debe ser utilizada en la enfermedad temprana de Leber (atrofia hereditaria del nervio óptico). Úlcera acidopéptica gastroduodenal.

En pacientes cuyos ataques de asma bronquial urticaria o rinitis aguda son provocados por el ácido acetilsalicílico o sus derivados. No debe administrarse a pacientes con antecedentes de sangrado en el tubo digestivo. Embarazo lactancia y niños menores de 12 años. Insuficiencia renal y/o hepática. Hipertensión arterial severa. Citopenias.

 

PRECAUCIONES GENERALES:

Diclofenaco: Los preparados con diclofenaco pueden causar reacciones alérgicas como inflamación de los párpados labios faringe y laringe; urticaria asma y broncospasmo algunas veces aumento en la presión arterial.

El diclofenaco como otros medicamentos de su clase pueden causar raramente efectos como sangrado gastrointestinal y muy raramente hepatotoxicidad los cuales pueden llevar a la hospitalización del paciente. El diclofenaco en utilizado en el mantenimiento de la artritis pero su efecto principal es como analgésico.

Tiamina: En ocasiones la tiamina administrada en forma individual puede ocasionar hipersensibilidad especialmente después de dosis repetidas; purito urticaria náuseas cianosis también han sido reportadas.

Los pacientes deben ser advertidos de que deben llevar una dieta adecuada ya que puede haber una recaída al reducir la dosis o al suspenderla.

Piridoxina: La piridoxina no debe ser administrada a pacientes que están recibiendo levodopa debido a que es un antagonista de la piridoxina.

Sin embargo la piridoxina puede ser administrada ocasionalmente en pacientes que están recibiendo en forma conjunta carbodopa y levodopa. La administración de preparados con piridoxina puede causar somnolencia parestesia y bajos niveles de ácido fólico.

Cianocobalamina: Pacientes con anemia perniciosa deben recibir mensualmente cianocobalamina para mantener sus niveles; si esto no sucediera puede ocasionar que la anemia se presente nuevamente en consecuencia se desarrolla una degeneración en los nervios de la espina.

Debe advertirse a los paciente que al sustituir la vitamina B12 por ácido fólico esto podría ocasionar una progresiva degenaración subaguda combinada.

 

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

No se administre durante el embarazo y la lactancia. Antes de administrar este medicamento se deberá investigar el estado de los sistemas digestivo del hígado y del riñón.

 

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Se han publicado informes aislados de reacciones por la administración parenteral a largo plazo de tiamina y vitamina B12; lo que puede deberse probablemente a casos raros de hipersensibilidad.

La administración de megadosis de piridoxina pueden producir ciertos síndromes neuropáticos sensoriales; sin embargo los estudios histopatológicos no han demostrado que tales síndromes estén relacionados con algún grado de degeneración neuronal.

Cuando se suspende la piridoxina mejora paulatinamente la difusión neuronal hasta que los pacientes se recuperan por completo.

Erupción cutánea y otras reacciones de hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes de la fórmula. Policitemia vera.

Sistema gastrointestinal: Dolor abdominal náuseas vómito diarrea dispepsia flatulencia anorexia. Rara vez: hemorragia gastroduodenal melena hematemesis ulceración perforación diarrea sanguinolenta. Ocasionalmente: colitis ulcerativa o proctocolitis de Crohn gingivoestomatitis lesiones esofágicas glositis estreñimiento.

Sistema nervioso central: Vértigo aturdimiento cefalalgia fatiga. Rara vez: parestesias trastornos de la sensibilidad y de la visión; trastornos de la memoria desorientación tinnitus insomnio irritaciones psicóticas alteraciones del gusto.

Piel (casos aislados): Erupciones vesiculares eccema eritema multiforme síndrome de Stevens-Johnson síndrome de Lyell eritrodermia (dermatitis exfoliativa) alopecia reacciones de fotosensibilidad púrpura.

Riñón (rara vez): Hipotensión arterial edema reacciones anafilácticas.

 

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

Se ha informado que la tiamina puede aumentar el efecto de los agentes bloqueadores neuromusculares desconociéndose su importancia clínica. El fosfato de piridoxal refuerza la descarboxilación periférica de la levodopa y reduce su efectividad en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. La administración concomitante de carbidopa con levodopa previene este efecto de la piridoxina. El clorhidrato de piridoxina no debe ser administrado en dosis superiores a 5 mg al día a pacientes que reciben levodopa sola.

La administración de 200 mg al día durante un mes de clorhidrato de piridoxina produce disminución en las concentraciones séricas de fenobarbital y fenitoína hasta 50%. La cicloserina y la hidralacina son antagonistas de la vitamina B6 y la administración de la piridoxina reduce los efectos secundarios neuronales relacionados con el uso de estos compuestos. La utilización prolongada de penicilamina puede causar deficiencia de la vitamina B6. Cuando se administra simultáneamente la piridoxina y la ciclosporina pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de ésta última.

La absorción de la vitamina B12 en el sistema gastrointestinal puede reducirse por la administración de los fármacos siguientes: aminoglucósidos colchicina preparados a base de potasio de liberación prolongada ácido aminosalicílico y sus sales anticonvulsivantes (fenitoína fenobarbital primidona) irritación con cobalto en el intestino delgado y por ingesta excesiva de alcohol por más de 2 semana. La administración concomitante de neomicina y colchicina incrementa la mala absorción de vitamina B12.

El ácido ascórbico puede destruir cantidades importantes de vitamina B12 y del factor intrínseco en condiciones in vitro por lo que esta posibilidad deberá ser considerada cuando se administren grandes dosis de ácido ascórbico de manera concomitante a la vitamina B12 por vía oral. Se ha informado que la prednisona incrementa la absorción de la vitamina B12 y la secreción del factor intrínseco en algunos pacientes con anemia perniciosa pero no en pacientes con gastrectomía parcial o total.

Se desconoce la importancia clínica de estas observaciones. La administración concomitante de cloranfenicol y vitamina B12 pueden antagonizar la respuesta hematopoyética a la vitamina.

La administración simultánea de diclofenaco con preparados a base de litio o digoxina o con diuréticos ahorradores de potasio puede elevar las concentraciones plasmáticas de estos fármacos. Se recomienda practicar la farmacovigilancia correspondiente.

La utilización concomitante con otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos pueden incrementar el riesgo de efectos secundarios adversos. Se debe practicar vigilancia estrecha en pacientes tratados con anticoagulantes. Se deben suspender los antiinflamatorios no esteroideos 24 horas antes de administrar un tratamiento con metotrexato para evitar que se eleve la concentración plasmática de citostático y se produzcan efectos tóxicos del mismo.

 

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO:

Al igual que otros medicamentos se aconseja efectuar controles del cuadro hemático así como de la función hepática y renal. Trombocitopenia leucopenia anemia hemolítica y aplásica; agranulositosis.

Se ha informado que con la piridoxina se puede observar una reacción falsa positiva al urobilinógeno utilizando reactivo de Ehrlich. El diclofenaco reduce la agregación plaquetaria pero no afecta el tiempo de sangrado la protombina y el firinógeno plasmáticos o los factores V VII XII.

 

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS MUTAGÉNESIS TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

No existen evidencias de efectos carcinogénicos aun en estudios a largo plazo en ratas y ratones; tampoco se ha observado potencial mutagénico in vitro e in vivo incluyendo la prueba de Ames. Los estudios controlados no demuestran potencial teratogénico ni cambios signoificativos sobre la fertilidad de los animales utilizados.

 

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Tres grageas al día preferentemente después de los alimentos.

 

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

No se han descrito casos por sobredosificación por tiamina o por vitamina B12. La neuropatía sensorial y los otros síndromes neuropáticos sensoriales producidos por la administración de megadosis de piridoxina mejora paulatinamente al descontinuar la vitamina y al cabo de un tiempo prolongado se obtiene la recuperación completa.

En caso de intoxicación aguda con diclofenaco se deben aplicar medidas de apoyo sintomáticas. Se desconoce un cuadro específico. Las medidas a tomar son las siguientes: lavado de estómago y administración de carbón activado. Se efectuarán medidas de apoyo contra: hipertensión arterial insuficiencia renal convulsiones irritación gastrointestinal y depresión respiratoria.

 

PRESENTACIÓN:

Caja con 30 grageas.

 

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:

Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco.

Protéjase de la luz.

 

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. No se use durante el embarazo ni en la lactancia. No se administre en niños menores de 12 años.

IMPORTADORA Y MANUFACTURERA BRULUART S. A.

Reg. Núm. 471M2001 S. S. A.

JEAR-04363102674/RM2004