NOVARTIS FARMACÉUTICA, S.A. DE C.V.
 
Calz. de Tlalpan Núm. 1779, Col. San Diego Churubusco, Deleg.Coyoacán, 04120 México D.F.
Tel.: 5549-3000



TOFRANIL

Grageas

IMIPRAMINA, CLORHIDRATO DE


FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN
Cada GRAGEA contiene:

Clorhidrato de imipramina..........................................10 y 25 mg

Excipiente, c.b.p. 1 gragea.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Antidepresivo tricíclico. Diversas formas de depresión, incluyendo las formas endógena, orgánica y psicógena, y depresiones asociadas con trastornos de la personalidad o alcoholismo crónico. Ataques de pánico, estados dolorosos crónicos, terrores nocturnos, enuresis nocturna (a partir de los cinco años de edad tras excluir la posibilidad de causas orgánicas).

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
Farmacocinética:

Absorción: La imipramina se absorbe rápida y completa¬mente tras la administración oral. La ingestión de alimentos no influye en la absorción y la biodisponibilidad. Durante su primer paso por el hígado, la imipramina administrada por vía oral se convierte parcialmente en desmetilimipramina, un metabolito que ejerce también una acción antidepresiva. Por consiguiente, la concentración inicial de este metabolito es menor después de la administración parenteral.

Concentración plasmática: Al administrar oralmente 50 mg tres veces al día durante 10 días, las concentraciones plasmáticas medias de la imipramina y la desmetilimipramina en el periodo de estado estable fueron de 33-85 ng/ml y 43-109 ng/ml, respectivamente.

Distribución: Debido al menor aclaramiento en el plasma y al consiguiente aumento de la disponibilidad sistémica, los pacientes de edad avanzada necesitan dosis más bajas de imipramina que los enfermos en edad intermedia. En los sujetos con lesión renal grave no se producen cambios en la cinética de la excreción renal de las sustancias activas en comparación con las personas sanas.

Las concentraciones en plasma y en el líquido cefalorraquídeo se correlacionan en forma directa.

Fijación proteica: Media de 86%.

Volumen de distribución: Media de 21 l/kg.

Vida media plasmática: Media de 20 horas aproximadamente.

Biotransformación: La imipramina se metaboliza primordialmente en el hígado.

Se elimina principalmente por desmetilación, y en grado menor mediante hidroxilación. Ambas vías metabólicas están sujetas a control genético.

Excreción: Alrededor del 80% se excreta en la orina y cerca del 20% en las heces, principalmente en forma de metabolitos inactivos. Las cantidades de imipramina inalterada y del metabolito activo desmetilimipramina excretadas en la orina se elevan al 5 y 6%, respectivamente, tan sólo pequeñas cantidades se excretan en las heces.

En los niños, la vida media de aclaramiento y eliminación no difiere significativamente con respecto a los controles adultos, pero la variabilidad entre pacientes es alta.

Farmacodinamia: La característica de la imipramina es un multivalente espectro de acción farmacológica, que incluye propiedades alfaadrenolíticas, antihistamínicas, anticolinérgicas y bloqueadoras de receptores 5-HT. No obstante, se cree que la actividad terapéutica de la imipramina se basa ante todo en su capacidad para inhibir la captación neuronal de la noradrenalina (NA) y la sero¬tonina (5-HT).

La imipramina pertenece a la categoría de los llamados bloqueadores “mixtos”, es decir, inhibe la reincorporación de NA y 5-HT aproximadamente en la misma medida.

CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a la imipramina y a cualquiera de los excipientes, o sensibilidad cruzada conocida con los antidepresivos tricíclicos del grupo de las dibenzoazepinas.

TOFRANIL® no debe administrarse en combinación con inhibidores de la MAO ni dentro de los 14 días previos o siguientes al tratamiento con ellos. También está contraindicado el tratamiento concomitante con inhibidores reversibles selectivos de la MAO-A, como la moclobemida. Infarto de miocardio reciente.

PRECAUCIONES GENERALES
El riesgo de suicidio es inherente a la depresión grave, y puede persistir aunque ocurra la remisión significativa de los síntomas. El tratamiento inicial asociado con neurolépticos sedantes y/o benzodiazepinas ha dado buenos resultados en estos casos.

TOFRANIL® deberá administrarse con precaución a los pacientes con trastornos cardiovasculares, ante todo los que tengan antecedentes de trastornos de la conducción (véase Advertencias), y a las personas de edad avanzada.

En estos casos se precisa vigilar la función cardiovascular y el ECG. No deberá sobrepasarse la dosis diaria de 2.5 mg/kg en los niños para prevenir posibles efectos cardiotóxicos. Conviene controlar la presión arterial del paciente antes de iniciar la medicación, ya que los individuos con hipo¬tensión o con labilidad circulatoria pueden reaccionar a TOFRANIL® con un descenso en la presión.

Se tendrá precaución en los enfermos con hipertiroidismo o en caso de tratamiento simultáneo con preparados tiroideos, puesto que puede esperarse generalmente que se produzca una agravación de los efectos cardiacos indeseados debido a la acción anticolinérgica. Se recomienda la vigilancia periódica de los niveles enzimáticos hepáticos en pacientes con enfermedad del hígado.

También se controlará el cuadro hemático durante la terapia con TOFRANIL® (especialmente si el paciente presenta fiebre, dolor de garganta u otros síntomas como los que acompañan a las infecciones gripales), ya que se han relacionado casos aislados de agranulocitosis con el empleo de antidepresivos tricíclicos, particularmente durante los primeros meses de terapia y en el tratamiento prolongado.

El tratamiento prolongado con antidepresivos tricíclicos puede dar lugar a una mayor incidencia de la caries dental. Debido a su efecto activador, puede ser que TOFRANIL® cause ansiedad, sensación de inquietud e hiperexcitación en los enfermos agitados y en los sujetos con síntomas esquizofrénicos acompañantes.

TOFRANIL® puede provocar en los pacientes predispuestos y de edad avanzada psicosis (delirantes) farmacógenas, particularmente de noche, las cuales desaparecen sin tratamiento a los pocos días de suspender la medicación.
Debe tenerse precaución en pacientes con estreñimiento crónico. Los antidepresivos tricíclicos pueden causar íleo paralítico en pacientes de edad avanzada y encamados.

Es posible que la depresión pase a hipomanía o manía en los sujetos con trastornos afectivos bipolares. En estos casos, tal vez sea necesario retirar TOFRANIL® y administrar fármacos para controlar la manía. Una vez subsanados estos episodios, si se requiere puede reanudarse el tratamiento con dosis bajas de TOFRANIL®.

Antes de efectuar una intervención quirúrgica, deberá notificarse al anestesista que el paciente está recibiendo TOFRANIL®. La reducción del lagrimeo y la acumulación de secreciones mucoides, por las propiedades anticolinérgicas de los antidepresivos tricíclicos, pueden causar daño en el epitelio de la córnea en pacientes que usan lentes de contacto. Debe evitarse la suspensión abrupta de TOFRANIL®, por las posibles reacciones adversas (véase Reacciones secundarias y adversas).

Efectos sobre la capacidad de conducir o manejar máquinas: A los pacientes que reciban TOFRANIL® debe advertírseles que es posible que se experimente visión borrosa, somnolencia y otros síntomas nerviosos centrales.

La imipramina causa en ocasiones fatiga y, raras veces, otros síntomas nerviosos centrales (véase Reacciones secundarias y adversas) que pueden disminuir las reacciones del paciente. Por esta razón se advertirá a los enfermos que no realicen actividades que exijan reacciones rápidas, como conducir vehículos y manejar maquinaria de precisión. También debe advertirse que el alcohol u otros fármacos pueden intensificar estos efectos.

Incompatibilidades farmacéuticas: Se desconocen.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
Hay informes aislados sobre una posible conexión entre la administración de TOFRANIL® y efectos adversos en el feto, por lo que se evitará el tratamiento con TOFRANIL® durante el embarazo y sólo se tomará en consideración si los beneficios esperados justifican el riesgo potencial para el feto.

Los recién nacidos cuyas madres han estado tomando TOFRANIL® hasta el parto presentaron síntomas como disnea, letargo, cólico, irritabilidad, hipotensión o hipertensión, temblor o espasmos, durante las primeras horas o días. Para prevenir estos síntomas, TOFRANIL® deberá retirarse gradualmente si es justificable al menos siete semanas antes de la fecha calculada para el alumbramiento. La imipramina y su metabolito desmetilimipramina pasan a la leche materna en concentraciones similares a las plasmáticas. Dado que no se sabe nada acerca de la importancia clínica de este dato con respecto al lactante, se destetará al lactante o se suspenderá el medicamento gradualmente.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS
Los efectos indeseables son generalmente moderados y transitorios, y desaparecen durante el tratamiento o al reducir la dosis. No siempre se correlacionan con los niveles plasmáticos o la dosis del fármaco. A menudo es difícil distinguir entre ciertos efectos indeseables y los síntomas depresivos como fatiga, alteraciones del sueño, agitación, ansiedad, estreñimiento y boca seca. Si ocurren reacciones neurológicas o psíquicas graves, debe suspenderse la administración de TOFRANIL®. Los pacientes de edad avanzada son particularmente susceptibles a efectos anticolinérgicos, neurológicos, psíquicos y cardio¬vasculares. Su capacidad para metabolizar y eliminar fármacos puede reducirse y provocar riesgo de alcanzar concentraciones plasmáticas elevadas con las dosis terapéuticas.

Frecuencia estimada: Frecuente > 10%, ocasional > 1-10%, rara > 0.001-1%, casos aislados < 0.001%.

Reacciones anticolinérgicas: A menudo: sequedad de boca, estreñimiento, sudores, bochornos, trastornos de la acomodación visual y visión borrosa. En ocasiones: trastornos de la micción. Casos aislados de midriasis, glaucoma e íleo paralítico.
Sistema nervioso central:

Efectos psíquicos: En ocasiones: fatiga, somnolencia, aumento de la ansiedad, inquietud, agitación, trastornos del sueño y paso de la depresión a la hipomanía o manía, síntomas de delirio como confusión acompañada de desorientación y alucinaciones (particularmente en pacientes geriátricos y en los pacientes con enfermedad de Parkinson) rara vez presentan activación de síntomas psicóticos. Casos aislados: agresividad.

Efectos neurológicos: A menudo: temblor fino. En ocasiones: parestesias, cefaleas y mareos. Raras veces: crisis epilépticas. Casos aislados de cambios en el EEG, mioclono, debilidad, síntomas extrapiramidales, ataxia, trastornos del lenguaje.

Sistema cardiovascular: A menudo: taquicardia sinusal y cambios en el ECG, clínicamente irrelevantes (cambios en la onda T y el segmento ST) en pacientes con estado cardiaco normal, hipotensión ortostática.

En ocasiones: arritmias, trastornos de la conducción (ensanchamiento del complejo QRS y del intervalo PQ, bloqueo de rama), palpitaciones. Casos aislados de presión arterial elevada, descompensación cardiaca, reacciones vasospásticas periféricas.
Aparato respiratorio: Casos aislados de alveolitis alérgica (neumonía) con o sin eosinofilia.

Tracto gastrointestinal: En ocasiones: náuseas, vómitos, anorexia y aumento de las transaminasas. Casos aislados de estomatitis, lesiones de la lengua, trastornos abdominales, hepatitis con o sin ictericia.

Piel: En ocasiones: reacciones cutáneas alérgicas (eritema, urticaria). Casos aislados de prurito, petequias, fotosensibilidad, edema (local o generalizado), caída del cabello.

Sistema endocrino y metabolismo: A menudo: aumento de peso. En ocasiones: trastornos de la libido y la potencia. Casos aislados de crecimiento de las glándulas mamarias, galactorrea, síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética, elevación o disminución del nivel de la glucemia, pérdida de peso.

Hipersensibilidad: Casos aislados de reacciones sistémicas anafilácticas o anafilactoides, incluyendo hipotensión.
Otros: En ocasiones: síntomas de supresión consecutivos a la interrupción abrupta del tratamiento, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, insomnio, cefaleas, nerviosidad y ansiedad. Casos aislados de tinnitus, fiebre medicamentosa

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO
Si debe administrarse TOFRANIL® después del tratamiento con un inhibidor de la MAO, es absolutamente esencial que transcurra un intervalo de 15 días al menos antes de iniciar la medicación, pues de lo contrario pueden producirse interacciones graves (hay riesgo de síntomas graves como crisis hipertensiva, hiperpirexia, mioclonus, agitación, crisis epiléptica, delirio y coma).

Se tomará la misma precaución al administrar un inhibi¬dor de la MAO tras la terapia previa con TOFRANIL®.

En todo caso, el tratamiento con TOFRANIL® o un inhibidor de la MAO deberá comenzarse con precaución, aumentando lenta y gradualmente la dosis hasta lograr la estabilización óptima del paciente (véase Advertencias).

Puesto que los antidepresivos tricíclicos pueden reducir o suprimir el efecto antihipertensivo de clonidina, guanetidina, betanidina, reserpina y metildopa; en caso necesario, deberá recurrirse a antihipertensivos con otro mecanismo de acción (por ejemplo, diuréticos, betabloqueadores).

Hay evidencia que sugiere que los antidepresivos tricíclicos pueden administrarse incluso 24 horas después de un inhibidor reversible de la MAO-A como la moclobemida, pero debe esperarse el periodo de dos semanas de eliminación si el inhibidor de la MAO-A se administra después de usar un antidepresivo tricíclico. En caso de inhibidores selectivos de reincorporación de serotonina, la medicación simultánea puede tener efectos aditivos en el sistema serotoninérgico. La fluoxetina y la fluvoxamina pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de imipramina, con los correspondientes efectos adversos.

Los efectos cardiovasculares de los simpaticomiméticos, como adrenalina, noradrenalina, isoprenalina, efedrina, fenilefrina y anfetamina (al igual que de gotas nasales y anestésicos locales que contengan simpaticomimé¬ticos), probablemente resulten reforzados por los antidepresivos tricíclicos.

Puede ser que los antidepresivos tricíclicos intensifiquen el efecto del alcohol y de los fármacos de acción depresora central (por ejemplo, barbitúricos, benzodiazepinas o anestésicos generales) y el de los anticolinérgicos (por ejemplo, atropina, antihistamínicos, biperideno, levodopa). Lo mismo puede ocurrir en cuanto al efecto de estos fármacos en el ojo, el sistema nervioso central, el intestino y la vejiga. Si los antidepresivos tricíclicos se administran asociados con anticolinérgicos o neurolépticos con efecto anticolinérgico, pueden ocasionarse estados de hiperexcitación o delirio, así como ataques de glaucoma.

Los antidepresivos tricíclicos no deberán emplearse en combinación con antiarrítmicos del tipo de la quinidina.

Es posible que las sustancias que activan el sistema enzimático hepático de la monoaminooxigenasa (por ejemplo, barbitúricos, fenitoína, nicotina y anticonceptivos orales) aceleren el metabolismo y reduzcan la concentración plasmática de imipramina, reduciendo así su efecto antidepresivo. Los niveles plasmáticos de fenitoína y carbamazepina pueden aumentar, con los correspondientes efectos adversos. Puede ser necesario ajustar la dosificación de estos fármacos. Además, puede ser que la administración simultánea de imipramina y fenitoína eleve las concentraciones séricas de fenitoína y carbamazepina. La posología de la fenitoína se ajustará convenientemente en caso necesario.

Los neurolépticos (por ejemplo fenotiacinas) pueden causar mayores niveles plasmáticos de antidepresivos tricíclicos, una reducción del umbral convulsivo y crisis epilépticas. La combinación con tioridazina puede producir arritmias cardiacas graves. La cimetidina aumenta la concentración plasmática de la imipramina, por lo que se reducirá la dosificación de la imipramina si ambos fár¬macos se administran simultáneamente; en cambio, la ranitidina no altera la cinética de la imipramina.

Los antidepresivos tricíclicos pueden intensificar el efecto anticoagulante de fármacos que contengan cumarina, al inhibir el metabolismo hepático de estos anticoagulantes. Por tanto, se recomienda la vigilancia cuidadosa de la protrombina plasmática.

El metilfenidato puede elevar la concentración plasmática de los antidepresivos tricíclicos e intensificar así su efecto antidepresivo.

Hay evidencia de que los estrógenos pueden a veces reducir paradójicamente los efectos de TOFRANIL® y al mismo tiempo causar toxicidad debida al fármaco.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO
Se han reportado casos aislados de eosinofilia, leucopenia, agranulocitosis, púrpura y trombocitopenia como reacciones adversas.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD
La imipramina no tiene potencial mutágeno o cancerígeno.

Estudios realizados en cuatro especies animales (ratón, rata, conejo y mono) han llevado a la conclusión de que la imipramina administrada oralmente no tiene potencial teratógeno. Los experimentos con dosis altas de TOFRANIL® por vía parenteral (presentación no disponible en México), que se han descrito en la literatura, han dado lugar principalmente a graves efectos tóxicos en las madres y los embriones; no fueron concluyentes con respecto a los efectos teratogénicos.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Oral.

La posología y el modo de empleo se determinará individualmente y se adaptarán al cuadro clínico del paciente. En principio se intentará obtener un efecto óptimo con dosis lo más bajas posibles y se aumentará cuidadosamente la dosificación, sobre todo en los enfermos de edad avanzada o jóvenes, quienes reaccionan en general más intensamente a TOFRANIL® que los pacientes pertenecientes a los grupos de edad intermedia.

Depresiones y síndromes depresivos:

Tratamiento ambulatorio: Se empezará con 25 mg de una a tres veces al día. Esta dosificación deberá haberse alcanzado al final de la primera semana y se mantendrá hasta conseguir una clara mejoría.

La dosis subsiguiente de mantenimiento, se valorará individualmente reduciendo con precaución la posología; suele ser dentro del rango de 50 a 100 mg diarios.

Tratamiento hospitalario: Se iniciará con 25 mg tres veces al día. La dosis diaria se incrementará gradualmente en 25 mg hasta haber alcanzado 200 mg y se mantendrá hasta que la depresión haya mejorado. En los casos graves puede elevarse a 100 mg tres veces al día. Una vez lograda indudablemente la mejoría, la dosis subsiguiente de mantenimiento se fijará de acuerdo con las necesidades individuales del paciente (generalmente 100 mg).

Ataques de pánico: Al principio una gragea de 10 mg de TOFRANIL® al día, posiblemente en combinación con una benzodiazepina (véase Advertencias).

Según sea tolerada la medicación, la dosificación se aumentará hasta lograr la respuesta deseada, al tiempo que se suprimirá gradualmente la benzodiazepina. La dosis diaria requerida varía mucho de un individuo a otro y fluctúa entre 75 y 150 mg. Dado el caso, puede incrementarse a 200.

Se recomienda no interrumpir el tratamiento antes de que hayan transcurrido seis meses y reducir lentamente la dosis de mantenimiento durante dicho periodo.

Estados dolorosos crónicos: La dosis se adaptará al caso individual (25-300 mg al día). La dosis diaria de 25-75 mg suele ser suficiente.

Tratamiento de pacientes geriátricos: Se comenzará con una gragea de 10 mg de TOFRANIL® al día y se aumentará gradualmente hasta el nivel óptimo de 30-50 mg diarios, que deberá haberse alcanzado al cabo de unos diez días. La dosis diaria óptima se mantendrá hasta el final de la medicación.

Pediatría: Se empezará con una gragea de 10 mg de TOFRANIL® al día. En el curso de diez días se elevará la dosis diaria a dos grageas en los niños de 5 a 8 años, a 20-50 mg en los de 9-14 años y a 50-80 mg en los mayores de 14 años. Con el propósito de vigilar cualquier posibilidad de efectos cardiotóxicos la dosis diaria en niños no debe exceder los 2.5 mg/kg/día.

Enuresis nocturna (solamente en niños mayores de 5 años): La dosis recomendada es de 1.7 mg/kg/día. La dosis diaria inicial para los niños de 5 a 8 años: 2 ó 3 grageas de 10 mg; para los niños de 9 a 12 años: 1 ó 2 grageas de 25 mg; para los mayores: 1 ó 3 grageas de 25 mg.

Se administrará la variante posológica más alta a quienes no hayan respondido plenamente al tratamiento al cabo de una semana. Las grageas se tomarán de una sola vez después de cenar; los niños que se orinan rápidamente en la cama deberán ingerir previamente una parte de la dosis (a las 4 de la tarde).

Cuando se haya conseguido la respuesta deseada, se proseguirá con la terapia (durante 1 a 3 meses) reduciendo gradualmente la dosis de mantenimiento.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL
Los signos y síntomas de sobredosis de TOFRANIL® son similares a los reportados con otros antidepresivos tricíclicos. Las anormalidades cardiacas y alteraciones neurológicas son las principales complicaciones. En los niños, la ingestión accidental de cualquier cantidad debe considerarse como potencialmente fatal.

Síntomas: Los síntomas aparecen generalmente en el curso de las cuatro horas siguientes a la ingestión, y alcanzan su máxima gravedad después de 24 horas. Debido a la absorción retardada (efecto anticolinérgico aumentado por la sobredosis), a la prolongada vida media y al reciclado enterohepático del fármaco, el paciente puede estar en riesgo hasta por 4 ó 6 días.
Pueden observarse los siguientes signos y síntomas:

Sistema nervioso central: Somnolencia, estupor, coma, ataxia, inquietud, agitación, reflejos marcados, rigidez muscular, movimientos atetoides y coreiformes, convulsiones.

Corazón: Arritmias, taquicardia, trastornos de la conducción, insuficiencia cardiaca; en casos muy raros paro cardiaco. Pueden producirse, además, depresión respiratoria, cianosis, hipotensión, shock, vómitos, fiebre, midriasis, sudores y oliguria o anuria.

Tratamiento: No existe un antídoto específico y el tratamiento es esencialmente sintomático y de apoyo. Cualquier persona de quien se sospeche que recibió una sobredosis de TOFRANIL®, en particular si es un niño, debe hospitalizarse y mantenerse bajo observación al menos durante 72 horas. El empleo de fisostigmina no se recomienda, pues se ha reportado que puede causar bradicardia grave, asistolia y crisis epilépticas.

Si el fármaco se ha tomado por vía bucal, se procurará inducir vómitos o se efectuará un lavado gástrico tan pronto como sea posible, si el paciente está totalmente consciente. Si el paciente está inconsciente, se asegurará el suministro de aire con intubación endotraqueal antes de empezar el lavado, y no se inducirá el vómito. Estas medidas se recomiendan hasta 12 horas o más tiempo después de la sobredosis, pues el efecto anticolinérgico del fármaco puede retardar el vaciado gástrico.

La administración de carbón activado puede ayudar a reducir la absorción del fármaco.

La intoxicación grave por sustancias tricíclicas requiere la hospitalización inmediata y la vigilancia continua del sistema cardiovascular al menos durante 48 horas. El tratamiento de síntomas se basa en métodos modernos de cuidado intensivo, con estricta observación de la función cardiaca, gases sanguíneos y electrólitos, y de ser necesario con medidas de emergencia. Se someterá a una estricta observación a todos los pacientes con anomalías en el ECG incluso después de que éste se haya normalizado, durante otras 72 horas por lo menos, puesto que son posibles las recaídas.

Se tomarán las medidas siguientes en caso de sobredosis:

Contra la insuficiencia respiratoria: Intubación y respiración artificial.

Contra la hipotensión grave: Se colocará al paciente en la posición apropiada y se le administrará un expansor del plasma, dopamina o dobutamina intravenosa gota a gota y resucitación.

Las arritmias cardiacas tendrán que tratarse según las necesidades de cada caso.

Se estudiará la conveniencia de implantar un marcapaso cardiaco.

Se corregirán los valores bajos de potasio y la acidosis.

Contra las convulsiones: Diazepam I.V. u otro anticonvulsivante, como fenobarbital o paraldehído (estas sustancias pueden exacerbar la insuficiencia respiratoria, la hipotensión o el coma existentes).

La diálisis y hemodiálisis carecen de utilidad.



PRESENTACIONES
Caja con 60 grageas de 10 mg para venta al público.
Caja con 20 grageas de 25 mg para venta al público.
Caja con 20 grageas de 25 mg para venta al Sector Salud, clave 3302.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO
Consérvese en lugar fresco y seco.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN
No se deje al alcance de los niños.

Su venta requiere receta médica, la cual podrá surtirse hasta tres ocasiones con vigencia de 6 meses.

Literatura exclusiva para médicos.

Para mayor información comuníquese al Centro de Atención a Clientes de Novartis Farmacéutica, S. A. de C. V., Calzada de Tlalpan Núm. 1779, Col. San Diego Churubusco, Coyoacán, C.P. 04120, Tel: 5420-8685, en el interior de la República 01 800 718-5459.

Hecho en México por:

NOVARTIS FARMACÉUTICA, S. A. de C. V.

Regs. Núms. 74725 y 53089, S. S. A.

FEAR-104994/RM98

BDI: 08/06/95 PDI: 05/98


ADVERTENCIAS
Se sabe que los antidepresivos tricíclicos reducen el umbral convulsivo, por tanto, TOFRANIL® debe administrarse con extrema precaución en pacientes con epilepsia y otros factores predisponentes (por ejemplo, daño cerebral de etiología diversa), durante el uso concomitante de neurolépticos, el tratamiento del alcoholismo o el uso de fármacos con propiedades anticonvulsivas (por ejemplo, benzodiazepinas). La ocurrencia de crisis epilépticas parece depender de la dosis. Por tanto, no debe excederse la dosis total diaria recomendada.

Se tendrá precaución cuando TOFRANIL® se administre a:

– Enfermos con insuficiencia cardiovascular, bloqueo auriculoventricular (grados I a III) y arritmias.
– Pacientes con glaucoma de ángulo agudo.
– Sujetos con trastornos de la micción debidos a obstrucción de las vías urinarias (por ejemplo, afecciones prostáticas).
– Enfermos con umbral convulsivo bajo (por ejemplo, por lesión cerebral de etiología diversa, epilepsia, alcoholismo).
– Pacientes con afección hepática o renal grave.
– Sujetos con tumores de la médula suprarrenal (por ejemplo, feocromocitoma, neuroblastoma) en los que este fárma¬co puede provocar crisis hipertensivas.
Sólo se recurrirá al empleo concomitante de TOFRANIL® y electrochoqueterapia bajo una vigilancia cuidadosa.
Numerosos pacientes con trastornos de pánico experimentan una intensificación de los síntomas de ansiedad al principio del tratamiento con antidepresivos.

Este aumento paradójico inicial de la ansiedad es más pronunciado durante los primeros días de la medicación y suele remitir en el plazo de dos semanas. Se ha observado ocasional¬mente activación de psicosis en pacientes esquizofrénicos que reciben antidepresivos tricíclicos.