NOVARTIS FARMACÉUTICA, S.A. DE C.V.
 
Calz. de Tlalpan Núm. 1779, Col. San Diego Churubusco, Deleg.Coyoacán, 04120 México D.F.
Tel.: 5549-3000



ANAFRANIL

Solución inyectable

CLOMIPRAMINA, CLORHIDRATO DE


FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN
Cada ampolleta de SOLUCIÓN INYECTABLE contiene:
Clorhidrato de clomipramina......... 25 mg
Vehículo, c.b.p. 2 ml.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Antidepresivo tricíclico. Para el tratamiento de: – Estados depresivos de etiología y sintomatología diversa: – Formas endógenas, reactivas, neuróticas, orgánicas, enmascaradas e involutivas de depresión. – Depresión asociada con esquizofrenia y trastornos de la personalidad. – Síndromes depresivos debidos a la senectud o presenectud, estados dolorosos crónicos y afecciones somáticas crónicas. – Distimias depresivas de naturaleza reactiva, neurótica o psicopática. – Síndromes obsesivo-compulsivos. – Fobias y ataques de pánico. – Cataplejia en caso de narcolepsia. – Estados dolorosos crónicos. – Enuresis nocturna.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
Grupo terapéutico: Antidepresivo tricíclico. Inhibidor de la recaptura de noradrenalina y preferentemente de serotonina.
Propiedades farmacocinéticas:

Absorción: La clomipramina se absorbe completamente en el tracto gastrointestinal. La biodisponibilidad sistémica de la clomipramina sin modificar se reduce a 50% aproximadamente por el metabolismo hepático de primer paso al metabolito
N-desmetilclomipramina.

La biodisponibilidad de la clomipramina no se afecta con la ingestión de alimentos. Solamente se puede afectar ligeramente el inicio de la absorción y, por lo tanto, el tiempo prolongado de concentraciones pico. Las grageas y las grageas de liberación prolongada son bioequivalentes con relación a la cantidad absorbida.

Al administrar por vía oral dosis diarias constantes de ANAFRANIL® las concentraciones plasmáticas en estado estable de la clomipra­mina (CP) muestran una gran variabilidad entre pacientes.

La dosis diaria de 75 mg administrados en forma de ANAFRANIL® Tabletas (25 mg) tres veces diarias o de ANAFRANIL® RETARD una vez al día, produce concentraciones plasmáticas en estado estable que fluctúan entre 20 y 175 ng/ml, aproximadamente.

Las concentraciones plasmáticas en estado estable del metabolito activo N-desmetilclomipramina (DMC) siguen un patrón similar. A una dosis de 75 mg de ANAFRANIL® RETARD por día es más alta en 40-85% que la clomipramina.

Después de la administración diaria repetida de 50 a 150 mg de ANAFRA­NIL® intramuscular o intravenosa, se obtienen las concentraciones plasmáticas en estado estable, se alcanzan en la segunda semana del tratamiento.

Estos rangos son de 15 a 447 ng/ml de clomipramina y de 15 a 669 ng/ml de N-desmetilclomi­pramina que es farmacológicamente activo.

Distribución: La fijación a proteínas de la clomipramina es de 97.6%. El volumen de distribución aparente es aproximadamente de 12 a 17 l/kg de peso. La concentración en el líquido cefalorraquídeo es del 2% aproximadamente de la concentración en plasma. La clomipramina pasa a la leche materna en concentraciones similares a las del plasma.

Biotransformación: La ruta primaria del metabolismo de la clomipramina es la desmetilación que forma el metabolito activo
N-desmetilclomipramina, éste se puede formar por varias enzimas P-450, CYP3A4 primaria, CYP2C19 y CYPP1A2. La clomipramina y la N-desmetilclomipramina son hidroxiladas para formar 8-hidroxiclo­mi­pramina o 8-hidroxi-N-desmetilclomipramina. La actividad de estos metabolitos no ha sido definida in vivo. La clomipramina también se hidroxila en la posición 2 y N-desmetilclomipramina puede ser desmetilada para formar didesmetilclomipramina. Los 2 y 8-hidroxi metabolitos se excretan por orina como glucurónidos.

Eliminación: La eliminación del compuesto activo clomipramina y N-desmetilclomipramina vía formación de 2- y 8-hidroxiclomipramina es catalizada por el CYP2D6. La clomipramina se elimina del plasma con una vida media de 21 horas (rango: 12 a 36 horas) y la desmetilclomipra­mina con una media de 36 horas. Cerca de dos terceras partes de una sola dosis de clomipramina se excretan en forma de conjugados solubles en agua por la orina y aproximadamente una tercera parte por las heces. Las cantidades de clomipramina sin cambios y desmetilclomipra­mina excretadas en la orina son de aproximadamente 2 y 0.5% de la dosis administrada, respectivamente.

Después de la administración intramuscular o intravenosa, la clomipramina se elimina del plasma con una vida media terminal de 25 horas (rango: 20 a 40 horas) y 18 horas, respectivamente.

Características de los pacientes: En pacientes de edad avanzada, las concentraciones en plasma de clomipramina de cualquier dosis, son más altas que en pacientes jóvenes debido al reducido aclaramiento metabólico.

Los efectos de las alteraciones renal o hepática en la farmacocinética de la clomipramina aún no se han determinado.

Propiedades farmacodinámicas:

Mecanismo de acción: La actividad terapéutica de ANAFRANIL® se cree está basada en su capacidad de inhibir la recaptura neuronal de la noradrenalina (NA) y la serotonina (5-HT) liberadas en la hendidura sináptica, siendo la inhibición de la reincorporación de 5-HT el componente más importante de esta actividad.

También ANAFRANIL® tiene un amplio espectro farma­cológico de acción que incluye propiedades alfa1 adrenolíticas, anticolinérgicas, antihistamínicas y antiserotoninérgicas (bloqueo del receptor 5-HT).

Efectos farmacodinámicos: ANAFRANIL® actúa en el síndrome depresivo inte­gralmente, incluyendo en particular características típicas como retraso psicomotor, estado de ánimo deprimido y ansiedad. La respuesta clínica generalmente se instaura después de 2 a 3 semanas de iniciar el tratamiento.

ANAFRANIL® también tiene un efecto específico en las alteraciones obsesivo-compulsivas diferente a su efecto antidepresivo. En casos de dolor crónico con o sin causas somáticas, la clomipramina actúa presumi­blemente facilitando la neurotransmisión de la serotonina y la noradrenalina.

CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad conocida a la clomipramina o a cualquiera de los excipientes, o sensibilidad cruzada con los antidepresivos tricíclicos del grupo de las dibenzoazepinas. ANAFRANIL® no se debe administrar en combinación con inhibidores de la MAO, o en los catorce días antes o después del tratamiento con este tipo de medicamentos. El tratamiento concomitante con inhibidores reversibles de la MAO-A, como la moclobemida, también está contraindicado. Infarto del miocardio reciente síndrome congénito QT largo.

PRECAUCIONES GENERALES
Se sabe que los antidepresivos tricíclicos disminuyen el umbral de convulsiones y, por lo tanto, ANAFRA­NIL® se debe usar con ex­trema precaución en pacientes epilépticos o con otros factores que predispongan a convulsiones como daño cerebral de diferentes etiologías, uso concomitante de neurolép­ticos, abstinencia de alcohol o drogas con propiedades anticonvulsivantes.
Parece ser que la ocurrencia de crisis depende de la dosis. Por lo tanto, no se debe exceder la dosis diaria recomendada de la clomipramina.
ANAFRANIL® se debe administrar con particular precaución en pacientes con alteraciones cardiovasculares, especialmente en aquéllos con insuficiencia cardiovascular, alteraciones de la conducción (ejemplo, bloqueo auriculoventricular grados I a III) o arritmias.
El monitoreo de la función cardiaca y un ECG están indicados en esos pacientes, así como en los pacientes de edad avanzada.
Puede haber un riesgo de prolongación del segmento QTc y Torsades de pointes particularmente en dosis supraterapéuticas o concentraciones plasmáticas supraterapéuticas de clomipramina, como ocurre en el caso de la comedica­ción con inhibidores selectivos de la recaptura de seroto­nina (ISRS). Debe evitarse la administración concomitante de drogas que causen la acumulación de clomipramina y con drogas que prolonguen el segmento QTc. Está establecido que la hipocaliemia es un factor de riesgo de la pro­lon­gación del segmento QTc y fibrilación ventricular. Por lo tanto, la hipocaliemia debe ser tratada antes de iniciar el tratamiento con ANAFRANIL® y debe ser utilizado con precaución cuando se combine con ISRS o diuréticos.
Debido al riesgo de toxicidad serotoninérgica es aconsejable adherirse a las dosis recomendadas e incrementar las dosis con precaución cuando otros agentes serotoninérgicos con coadministrados. El síndrome serotoninérgico con síntomas como hiperpirexia, mioclonus, agitación, convulsiones y delirio puede ocurrir cuando clomipramina se administra con agentes serotoninérgicos como ISRS, ISRNa, antidepresivos tricíclicos o litio. Para la administración de fluoxetina es necesario esperar dos o tres semanas antes o después.
Debido a sus propiedades anticolinérgicas, la clomipra­mina deberá ser usada con precaución en pacientes con un historial de incremento en la presión intraocular, glaucoma de ángulo cerrado o retención urinaria (ejemplo, alteración de la próstata).
Se recomienda precaución cuando se administra la clomipramina en pacientes con insuficiencia hepática severa y con tumores de la médula adrenal (ejemplo, feocromocitoma, neuroblastoma), en los cuales se pueden provocar crisis hipertensivas.
Numerosos pacientes con trastornos de pánico experimentan una intensificación de los síntomas de ansiedad al principio del tratamiento con ANAFRANIL® o ANAFRANIL® RETARD. Este aumento paradójico inicial de la ansiedad es más pronunciado durante los primeros días de la medicación y suele remitir en el plazo de dos semanas. Se ha observado ocasionalmente la activación de la psicosis en pacientes esquizofrénicos que recibían antidepre­sivos tricíclicos.
También se han reportado episodios maniacos o hipomaniacos en pacientes con alteraciones cíclicas afectivas recibiendo tratamiento con un antidepresivo tricíclico.
En tales casos puede ser necesario reducir la dosis de ANAFRANIL® o suspenderlos, y administrar fármacos antipsicóticos. Una vez controlados estos episodios, si se requiere puede reanudarse el tratamiento con dosis bajas de ANAFRANIL®.
Antes de iniciar el tratamiento con la clo­mipramina es recomendable evaluar la presión sanguínea, ya que los pacientes con hipotensión postural o circulación débil pueden experimentar una disminución de la presión sanguínea.
Se tendrá precaución cuando se administre en pacientes con hipertiroidismo o que estén recibiendo tratamiento con medicamentos tiroideos, debido a la posibilidad de toxicidad cardiaca.
Se recomienda la realización de evaluaciones periódicas de niveles enzimáticos hepáticos en pacientes con padecimientos hepáticos.
Como sucede con todos los antidepresivos tricíclicos, la clomipramina deberá ser dada con terapia electroconvulsivante solamente bajo estricta supervisión médica.
En pacientes de edad avanzada o predispuestos, los antidepresivos tricíclicos pueden ocasionar psicosis farmacogénica (delirio), particularmente en la noche. Esto desaparece en pocos días después de suspender la administración del medicamento.
El riesgo de suicidio es inherente a la depresión severa y puede persistir hasta que se presente una remisión significativa. Al inicio del tratamiento, se puede indicar una terapia combinada con benzodiazepinas o neurolépticos. Se ha reportado la asociación de ANAFRANIL® con menos muertes por sobredosis que con otros antidepresivos tricíclicos.
Se recomienda precaución en pacientes con estreñimiento crónico. Los antidepresivos tricíclicos pueden causar íleo paralítico, particularmente en pacientes ancianos y en pacientes postrados en cama.
Antes de aplicar anestesia general o local, se debe informar al anestesista que el paciente está recibiendo ANAFRANIL®.
Ha sido reportado un incremento en caries dental durante el tratamiento con antidepresivo tricíclico. Por lo tanto, se recomiendan revisiones periódicas dentales durante tratamientos prolongados.
La disminución de la lagrimación y la acumulación de secreciones mucosas debido a las propiedades de los anti­depresivos tricíclicos pueden causar daño en el epitelio corneal en pacientes con lentes de contacto.
Se debe evitar la suspensión abrupta del tratamiento por las posibles reacciones adversas.
A los pacientes que reciban ANAFRANIL® se les debe informar que pueden presentar visión borrosa, somnolencia y otros síntomas del SNC, en cuyo caso no deben conducir vehículos, manejar maquinaria de precisión o realizar cualquier otra actividad que requiera reacciones rápidas. A los pacientes también se les debe informar que el alcohol y otras drogas pueden potenciar estos efectos.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
La experiencia con clomipramina en el embarazo es limitada. Debido a que hay reportes aislados sobre una posible relación entre la administración de antidepresivos tricíclicos y efectos adversos (trastornos del desarrollo) en el feto, se evitará el tratamiento con ANAFRANIL® durante el embarazo y solamente se utilizará si los beneficios esperados justifican el riesgo potencial para el feto. Los recién nacidos cuyas madres han estado tomando antidepresivos tricíclicos hasta el parto presentaron síntomas de descontinuación como disnea, letargo, cólicos, irritabilidad, hipo­tensión o hipertensión y temblor o espasmos durante las primeras horas o días. Para prevenir tales síntomas, ANAFRANIL® deberá retirarse gradualmente al menos siete semanas antes de la fecha calculada para el parto. Debido a que la sustancia activa pasa a la leche materna, se suspenderá la lactancia o se suspenderá gradualmente la medicación.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS
Los efectos indeseables, que son generalmente leves y transitorios, desaparecen con el tratamiento continuo o con la reducción de la dosis.
Estos no siempre están relacionados con los niveles del fármaco en plasma o con la dosis. Frecuentemente es difícil distinguir ciertos efectos adversos de los síntomas propios de la depresión como fatiga, alteraciones del sueño, ansiedad, estreñimiento y sequedad de boca. En caso de que se presenten reacciones neurológicas o psiquiátricas severas, se debe suspender el tratamiento con ANAFRANIL®.
Los pacientes de edad avanzada son particularmente sensibles a los efectos anticolinérgicos, neurológicos, psiquiátricos o cardiovasculares.
Su capacidad para metabolizar y eliminar los fármacos puede estar reducida, dando lugar a concentraciones elevadas en plasma a dosis terapéuticas.
Frecuencias estimadas: Muy común ³ 10%, común ³ 1-10%, poco común ³ 0.001-1%, raro ³ 0.01% a 0.1%, muy raro < 0.01%.
Sistema nervioso central:
Efectos psíquicos: Muy comunes: somnolencia, estupor, ataxia, fatiga, sensación de inquietud. Comunes: confusión, desorientación, alucinaciones (particularmente en pacientes geriátricos y pacientes con enfermedad de Parkinson), estados de ansiedad, agitación, trastornos del sueño, manía, hipomanía, agresividad, pérdida de la memoria, despersonalización, insomnio, pesadillas, agravación de la depresión, pérdida de la concentración y bostezos. Poco común: activación de síntomas psicóticos.
Efectos neurológicos: Muy comunes: mareos, temblor, cefaleas, mioclono. Comunes: delirios, trastornos del habla, parestesias, debilidad muscular, hipertonía. Poco comunes: convulsiones, ataxia. Muy raros: cambio en el EEG, hiperpirexia.
Reacciones anticolinérgicas: Muy comunes: sequedad de boca, sudores, estreñimiento, trastornos de la acomodación visual, visión borrosa, trastornos de la micción. Comunes: bochornos, midriasis. Muy raros: glaucoma.
Sistema cardiovascular: Comunes: taquicardia sinusal, palpitaciones, hipotensión ortostática, cambios en el ECG clínicamente irrelevantes en pacientes con estado cardiaco normal (por ejemplo, cambios en ST y T). Poco comunes: arritmias, presión arterial elevada. Muy raros: trastornos de la conducción (por ejemplo, ensanchamiento del complejo QRS, intérvalo QTc prolongado, cambios en PQ, bloqueo de rama. Fibrilación ventricular particularmente en pacientes con hipocaliemia).
Tracto gastrointestinal: Muy comunes: náusea. Comunes: vómito, trastornos abdominales, diarrea, anorexia.
Hígado: Comunes: elevación de las transaminasas. Muy raros: hepatitis con o sin ictericia.
Piel: Comunes: reacciones cutáneas alérgicas (eritemas, urticaria), fotosensibilidad, prurito. Muy raros: edema (local o generalizado), pérdida del cabello.
Sistema endocrino y metabolismo: Muy común: aumento de peso, trastornos de la libido y la potencia sexual. Comunes: galactorrea, crecimiento mamario. Muy raros: síndrome de la secreción inapropiada de hormona anti­diurética.
Hipersensibilidad: Muy raros: alveolitis alérgica (neumonitis) con o sin eosinofilia, reacciones sistémicas anafilácticas/anafilactoides incluyendo hipotensión.
Alteraciones de los sentidos: Comunes: alteraciones en el gusto, tinnitus.
Otros: Los siguientes síntomas comúnmente ocurren después de la suspensión abrupta del tratamiento o reducción de la dosis: náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea, insomnio, cefalea, nerviosismo y ansiedad.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO
Inhibidores de la MAO: No se debe administrar ANA­FRANIL® al menos dos semanas después de haber suspendido el tratamiento con inhibidores de la MAO (existe el riesgo de síntomas severos como crisis hipertensivas, hiperpirexia y estos consistentes con síndrome serotoninérgico) ejemplo (mioclonus, convulsiones, delirio y coma). Se tomará la misma precaución al administrar un inhibidor de la MAO tras la terapia previa con ANAFRANIL®.
En ambos casos, el tratamiento con ANAFRANIL® o cualquier inhibidor de la MAO deberá comenzarse con las dosis más pequeñas, aumentando gradualmente la dosis evaluando los efectos logrados.
Existe la posibilidad de administrar la clomipramina al menos 24 horas después de un inhibidor de la MAO-A reversible como la moclobemida, pero se debe respetar el intervalo de dos semanas de lavado si el inhibidor de la MAO es administrado después de la clomipramina.
Bloqueadores neuronales adrenérgicos: La clomi­pramina puede reducir o eliminar el efecto antihipertensivo de la clonidina, guanetidina, betanidina, reserpina y alfame­tildopa. Aquellos pacientes que requieran medicamentos para la hipertensión, deberán recibir antihiper­tensivos con otro mecanismo de acción (por ejemplo, betabloqueadores o vasodilatadores).
Drogas simpaticomiméticas: La clomipramina puede potenciar el efecto cardiovascular de la adrenalina, nora­drenalina, isoprenalina, efedrina y fenilefrina (como anes­tésicos locales).
Depresores del SNC: Los antidepresivos tricíclicos pueden intensificar el efecto del alcohol y otros fármacos de acción depresora central (por ejemplo, barbitúricos, benzodia­zepinas o anestésicos generales).
Agentes anticolinérgicos: Los antidepresivos tricíclicos pueden potenciar el efecto de estos fármacos (por ejemplo, fenotiazina, medicamentos antiparkinson, antihistamínicos, atropina, biperideno) en los ojos, sistema nervioso central, intestino y vejiga.
Quinidina: Los antidepresivos tricíclicos no deberán emplearse en combinación con antiarrítmicos del tipo de la quinidina.
Inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina: El tratamiento concomitante con estos medicamentos puede favorecer los efectos de adicción en el sistema serotogénico. Agentes serotoninérgicos.
Inductores enzimáticos hepáticos: Es posible que las sustancias que activan el sistema enzimático hepático de la monooxigenasa (por ejemplo, barbitúricos, carbamazepina, fenitoína, nicotina y anticonceptivos orales) puedan acelerar el metabolismo y disminuir la concentración plasmá­tica de la clomipramina y reduzcan así su efecto antidepresivo. Se pueden incrementar los niveles plasmáticos de la fenitoína y la carbamazepina con sus efectos secundarios correspondientes. Puede ser necesario el ajuste de la dosis de estos medicamentos.
Diuréticos: La comedicación de ANAFRANIL® con diuréticos pueden causar hipocaliemia que puede prolongar el segmento QTc y causar Torsades de pointes, que debe ser tratada previamente a la administración de ANAFRANIL®.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO
Se han reportado en casos aislados leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, eosinofilia, púrpura y un caso de pancitopenia. Aunque solamente en casos aislados se han reportado cambios en la cuenta de glóbulos blancos, se recomienda efectuar biometrías hemáticas periódicas y evaluar síntomas como fiebre y ulceraciones en la garganta, particularmente durante los primeros meses de tratamiento y durante tratamientos prolongados.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD
De acuerdo con los datos experimentales disponibles, ANAFRANIL® no tiene efectos mutagénicos, teratogénicos o cancerígenos.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Oral. Intramuscular o por infusión intravenosa (venoclisis gota a gota).

Antes de iniciar el tratamiento con ANAFRANIL®, debe ser tratada la hipocaliemia.
La dosis y el método de empleo se adaptarán individualmente al cuadro clínico del paciente.
En principio se intentará obtener un efecto óptimo con la dosis más baja posible y se aumentará cuida­dosamente la dosificación, sobre todo en pacientes de edad avanzada o adolescentes, quienes reaccionan en general más intensamente a ANAFRANIL® que los pacientes pertenecientes a los grupos de edad intermedia.
Como precaución contra una posible intoxicación serotoni­nérgica debe advertirse que es de suma importancia la adherencia a la dosis recomendada y cualquier incremento debe hacerse con precaución si otro agente serotoninérgico es administrado concomitantemente. (Véase Precauciones generales).
Inyección intramuscular: El tratamiento se inicia con una o dos ampolletas de 25 mg, después se incrementará la dosis con una ampolleta diaria hasta que el paciente reciba de cuatro a seis ampolletas al día.
Una vez que se observe una franca mejoría, la dosis diaria se reducirá mientras se cambia al paciente a una terapia de mantenimiento oral.

Infusión intravenosa: Se iniciará el tratamiento con dos o tres ampolletas (50-75 mg) diariamente, diluidas y mezcladas con 250-500 ml de solución isotónica o solución glucosada y se administrará en un periodo de 1.5 a 3 horas. Durante el curso de la infusión el paciente debe ser cuidadosamente evaluado por los posibles efectos secundarios. Se tendrá particular atención en la presión sanguínea, ya que se puede presentar una hipotensión postural.
Una vez observada mejoría, el tratamiento por infusión se debe prolongar de tres a cinco días más. Para mantener la respuesta, el tratamiento se debe continuar por vía oral, dos grageas de 25 mg son generalmente equivalentes a una ampolleta de 25 mg.
Un cambio gradual del tratamiento con infusión intravenosa a la terapia de mantenimiento oral también se puede hacer cambiando primero a inyección intramuscular antes de la vía oral.
No se recomienda su uso en niños.
Depresiones, síndromes obsesivo-compulsivos y fobias: El tratamiento se inicia con una gragea de 25 mg dos o tres veces diarias o una gragea de liberación prolongada de 75 mg una vez al día (de preferencia por la tarde). La dosis se aumentará gradualmente, por ejemplo, de 25 mg por unos días (según sea tolerada la medi­cación), a 4 ó 6 grageas de 25 mg o 2 grageas de liberación prolonga­da de 75 mg durante la primera semana de tratamiento.
Esta dosificación puede incrementarse en los casos graves hasta un máximo de 250 mg al día. Una vez que se observe una mejoría, la dosis diaria se ajustará a una dosis diaria de mantenimiento de 2 a 4 grageas de 25 mg o una gragea de liberación prolongada de 75 mg.

Ataques de pánico, agarofobia: La dosis diaria requerida varía considerablemente de pacientes a pacientes y puede ser entre 25 y 100 mg. Si es necesario se puede incrementar hasta 150 mg. No se recomienda suspender el tratamiento al menos durante seis meses, y en este ­periodo se sugiere reducir lentamente la dosis de mantenimiento.
Cataplejia acompañada de narcolepsia: La dosis diaria es de 25 a 75 mg.
Condiciones dolorosas crónicas: La dosificación se adaptará a cada caso individualmente (25-150 mg al día), teniendo en cuenta la medicación analgésica que pueda recibir el paciente al mismo tiempo (y con la posibilidad de reducir el empleo de
analgésicos).

Geriatría: La dosis óptima es de 25 a 50 mg al día.
Niños y adolescentes: La dosis inicial es de 25 mg diariamente y debe ser gradualmente incrementada, durante las primeras dos semanas en dosis divididas y según sea tolerado, hasta un máximo de 3 mg/kg o 100 mg, el que sea menor. Posteriormente, la dosis puede ser incrementada gradualmente en las próximas semanas hasta un máximo de 3 mg/kg o 200 mg, el que sea menor.

Enuresis nocturna: La dosis diaria inicial para niños de 5 a 8 años es una gragea de 25 mg; para niños de 9 a 12 años de 1 a 2 grageas de 25 mg y para mayores de 1 a 3 grageas de 25 mg. Se administrará la variante posológica más alta a quienes no hayan respondido plenamente al tratamiento al cabo de una semana. Las grageas se tomarán una sola vez después de cenar; los niños con enu­resis en las primeras horas de la noche deberán ingerir previamente una parte de la dosis (a las 4 de la tarde). Cuando se haya conseguido la respuesta deseada, se proseguirá la terapia (de 1 a 3 meses) reduciendo gradualmente la dosis de mantenimiento. No se cuenta con experiencia en niños menores de 5 años.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL
No se ha reportado sobredosificación con ANAFRANIL®Solución inyectable.
La siguiente información se relaciona con la sobredosificación con las formas orales. Los signos y síntomas de la sobredosificación con ANAFRANIL® o ANAFRANIL® RETARD son similares a los reportados con otros antidepresivos tricíclicos, alteraciones cardiacas y neurológicas son las principales complicaciones.
Los casos de ingestión accidental por los niños de cualquier cantidad se deben tomar seriamente ya que son potencialmente fatales.
Signos y síntomas: Los síntomas generalmente aparecen dentro de las primeras cuatro horas después de la ingestión y alcanzan la mayor severidad después de 24 horas. Debido a la absorción retardada (efecto anticolinérgico), su vida media larga, y al reciclamiento enterohepático del fármaco, el paciente puede tener riesgo hasta por 4 ó 6 días.
Se han reportado los siguientes signos y síntomas:
Sistema nervioso central: Somnolencia, estupor, coma, ataxia, inquietud, agitación, hiperreflexia, rigidez muscu­lar y movimientos coreoatetósicos y coreiformes, convulsiones.
Además se pueden presentar síntomas consistentes con el síndrome serotoninérgico (por ejemplo, hiperexia, mioclonus, delirium y coma).
Sistema cardiovascular: Hipotensión, arritmias, taqui­cardia, prolongación del segmento QTc incluyendo Torsa­des de pointes, trastornos de la conducción, insuficiencia cardiaca; en casos muy raros, paro cardiaco.
Puede producirse además depresión respiratoria, cianosis, vómito, fiebre, midriasis, sudores y oliguria o anuria.
Tratamiento: No existe un antídoto específico y el trata­miento es esencialmente sintomático y de apoyo.
Ante cualquier sospecha de tener una sobredosificación de clomipramina, particularmente en niños, se debe hospitalizar al paciente y tenerlo bajo estricta vigilancia médica al menos 72 horas.
Se inducirá el vómito o se efectuará un lavado gástrico tan pronto como sea posible si el paciente se encuentra consciente. En caso de que el paciente esté inconsciente se realizará una entubación endotraqueal antes de iniciar el lavado y no se inducirá el vómito.
Estas medidas se recomiendan dentro de las primera doce horas o más tiempo después de la sobredosis, ya que el efecto anticolinérgico del fármaco puede permanecer aún después del vaciamiento gástrico. La administración de carbón activado puede ayudar a reducir la absorción.
El tratamiento de los síntomas está basado en las ­técnicas actuales de cuidado intensivo, con el monitoreo continuo de la función cardiaca, gases sanguíneos y electrólitos, y en caso necesario, medidas de emergencia como terapia anticonvulsivante, respiración artificial y resucitación.
Ya que se ha reportado que la fisostigmina puede producir bradicardia severa, asistolia y convulsiones, su uso no está recomendado en caso de sobredosis con clomipramina.
La diálisis peritoneal y la hemodiálisis carecen de utilidad debido a la baja concentración de la clomipramina en plasma.

PRESENTACIONES
ANAFRANIL® Solución inyectable: Caja con 10 ampolletas para venta al público. Caja con 10 ampolletas para venta al Sector Salud con la clave núm. 3304

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO
Protéjase de la luz. Grageas: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco. Consérvese la caja bien tapada. Ampolletas: Si no se administra todo el producto, deséchese el sobrante. Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN
Producto perteneciente al grupo III. Su venta requiere receta médica, la cual podrá surtirse hasta por tres ocasiones, con una vigencia de 6 meses. No se deje al alcance de los niños. El empleo de este medicamento durante el embarazo y la lactancia queda bajo responsabilidad del médico. Ampolletas: No se administre si la solución no es transparente, si contiene partículas en suspensión o sedimentos. Para mayor información comuníquese al Centro de Atención a Clientes de Novartis Farmacéutica, S. A. de C. V., Calzada de Tlalpan Núm. 1779, Col. San Diego Churubusco, Coyoacán, C.P. 04120, Tel: 5420-8685, en el interior de la República: 01 800 718-5459. Hecho en México por: NOVARTIS FARMACÉUTICA, S. A. de C. V. Regs. Núms. 70198, 69402 y 84M83, S. S. A. III DEAR-04361202698/RM2004 BPI: 09 Mayo 2003 NPI: Feb. 2004