SERRAL, S.A. DE C.V.
 
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FORTICAL

Grageas
Solución inyectable

DICLOFENACO SÓDICO
VITAMINAS B1, B6, B12


FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN
Cada GRAGEA contiene:
FORTICAL
Diclofenaco sódico .......................... 50.000 mg
Mononitrato de
tiamina (vitamina B1) ...................... 50.000 mg
Clorhidrato de
piridoxina (vitamina B6) ...................50.000 mg
Cianocobalamina
(vitamina B12 ) .....................................0.250 mg
Excipiente, c.b.p. ...................................1 gragea

Cada GRAGEA contiene:
FORTICAL FORTE
Diclofenaco sódico ......................... 50.000 mg
Mononitrato de
tiamina (vitamina B1) ..................... 50.000 mg
Clorhidrato de
piridoxina (vitamina B6) .................50.000 mg
Cianocobalamina
(vitamina B12 ) ...................................1.000 mg
Excipiente, c.b.p. ................................1 gragea

Cada ampolleta núm. 1, contiene:
Clorhidrato de
tiamina (vitamina B1) ................100.000 mg
Clorhidrato de
piridoxina (vitamina B6) ............ 100.000 mg
Cianocobalamina
vitamina B12) ..................... 1’000.000 mcg 5’
Vehículo, c.b.p. ..........................................1 ml

Cada ampolleta núm. 1, contiene:
FORTE
Clorhidrato de
tiamina (vitamina B1) ..............100.000 mg
Clorhidrato de
piridoxina (vitamina B6) .......... 100.000 mg
Cianocobalamina
vitamina B12) ...................... 5’000.000 mcg
Vehículo, c.b.p. .........................................1 ml

Cada ampolleta núm. 2 contiene:
Diclofenaco sódico ...................... 75.00 mg
Vehículo, c.b.p. ....................................... 2 ml

Cada ampolleta núm. 2 contiene:
FORTE
Diclofenaco sódico ...................... 75.00 mg
Vehículo, c.b.p. ....................................... 2 ml

INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Antiinflamatorio con acción analgésica y antineurítica. Lumbalgias, cervicalgias, braquialgias, radiculitis, neuropatías periféricas de diversa etiopatogenia: neuralgias faciales, neuralgias del trigémino, neuralgia intercostal, neuralgia herpética, neuropatía alcohólica, neuropatía diabética, síndrome del conducto del carpo, fibromialgia, espondilitis.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
Las vitaminas B1, B6 y B12 participan en el metabolismo de todas las células del organismo, pero su actividad predominante se ejerce sobre las células del sistema nervioso, por lo que se les ha denominado vitaminas neurotropas.

Tiamina (vitamina B1): La absorción gastrointestinal de la tiamina que se ingiere con los alimentos sucede mediante un mecanismo de transporte activo, y cuando se administra en grandes dosis, se absorbe por difusión pasiva. El límite de absorción máxima es de 8 a 15 mg al día, pero esta cantidad puede ser superada fácilmente cuando se ingiere en dosis fraccionadas con los alimentos. Los tejidos realizan la degradación total de aproximadamente un mg de tiamina al día.

Cuando la ingestión es inferior a esta cantidad, la tiamina no se excreta por la orina, pero cuando la ingestión excede dicha cantidad, primeramente se saturan los depósitos tisulares y posteriormente aparece sin modificación o como su catabolito: la pirimidina. La forma funcionalmente activa de la tiamina es el pirofosfato de tiamina, que interviene en el metabolismo de los carbohidratos como cofactor de las deshidrogenasas (deshidrogenasa y alfa-cetoglutarato deshidrogenasa) y trascetolasas.

Entre los procesos metabólicos que resultan afectados durante la deficiencia de tiamina está el aporte ­energético neuronal al inhibirse la degradación de los carbohidratos, lo que impide la regeneración de la membrana axónica (J: Nutr 1995; 125; 189; 194). Además de participar en el proceso de síntesis de la acetilcolina, el pirofosfato de tiamina interviene en la liberación de este neurotrans­misor de la membrana presináptica, pues se han encontrado altas concentraciones de tiamina fosforilada en las terminaciones nerviosas colinérgicas (Ann Neurol 1993; 34; 724-726).

Piridoxina (vitamina B6): La piridoxina, el piridoxal y la piridoxamina son rápidamente absorbidas por el sistema gastrointestinal después que son hidrolizados a sus productos fosforilados. Por lo menos 60% de la vitamina B6 circulante corresponde al fosfato de piridoxal. Se considera que el piridoxal es la forma primaria que atraviesa membranas celulares.

El principal producto de excreción es el ácido 4-piridóxico, formado por la acción de la aldehído oxidasa hepática, el piridoxal libre. El fosfato de piridoxal actúa como coenzima en varias transformaciones metabólicas de los aminoáci­dos. La vitamina B6 interviene en la síntesis de los siguientes neurotransmisores: ácido gammaaminobu­tí­rico, dopamina, erotonina, así como en la síntesis de esfingolípidos que constituyen la vaina de la mielina.

Cianocobalamina (vitamina B12): La vitamina B12 que se ingiere con los alimentos se une al factor intrínseco (glucoproteína con masa molécular de 59,000 Da), en presencia de ácido gástrico y proteasas pancreáticas. El complejo vitamina B12 factor intrínseco llega al íleon distal, donde interactúa con un receptor específico situado sobre las células de la mucosa ileal y desde ahí es transportado a la circulación. Además del factor intrínseco, se requiere la presencia de bilis y bicarbonato de sodio (a pH adecuado) para el transporte de vitamina B12 a través del íleon.

El desarrollo de la deficiencia de la vitamina B12 comúnmente no proviene de una carencia en la dieta sino de un defecto en la absorción gastrointestinal. Una vez absorbi­da, la vitamina B12 se une a una beta-globulina plasmática llamada trascobalamina II, para transportarla a los tejidos. La vitamina B12 unida a la transcobalamina II es rápidamente extraída del plasma y almacenada en las células hepáticas, de tal manera que hasta 90% de los depósitos corporales de vitamina B12 en el adulto normal, o sea, uno a 10 mg, están en el hígado.

La vitamina B12 es almacenada como coenzima activa, con una tasa de recambio de 0.5 a 0.8 mcg por día, dependiendo de la capacidad de los depósitos corporales. El requerimiento mínimo al día de la vitamina es de 1 mcg. Aproximadamente, tres mcg de vitamina B12 son secretados cada día a través de la bilis y 50 a 60% de esa cantidad no está destinada a la reabsorción. Este ciclo enterohepático impide que, durante una enfermedad intestinal, se ­interfiera con la reabsorción, lo que puede resultar en un vaciamiento continuo de los almacenes hepáticos de la ­vitamina.

Las formas metabólicamente activas de la vitamina B12 son metilcobalamina y la 5-desoxiadenosilcobalamina, las cuales son esenciales para el crecimiento y para la repli­cación celular. La metilcobalamina participa en la transformación de la homocisteína en metionina y su ­derivado, la S-adenosilmetionina, así como en la conversión del N5-­metiltetrahidrofolato a tetrahidrofolato. La 5-desoxiade­no­sil­cobalamina interviene en la isomerización de la L-metilmalonil coenzima A, a succinil coenzima A, la que favorece la síntesis de los ácidos grasos.

Estas acciones metabólicas, en el seno del sistema nervioso, conducen a la generación de ATP, que es necesario para: a) la síntesis de ADN mitocondrial de las neuronas, b) para la formación de la vaina de mielina axónica, c) para proporcionar los componentes bioquímicos de la neurotransmisión y d) para mantener la constancia del medio interno neuronal, necesaria para generar los potenciales de acción y permitir la transmisión en la sinapsis (Neurology 1995: 45; 11:16). La combinación de las vitaminas B1, B6 y B12 posee actividad antinociceptiva, de acuerdo con observaciones clínicas recientes, lo que se traduce en efectos analgésicos sustanciales (Klin Wochenschr 1190; 68; 103-148).

Diclofenaco sódico: Se absorbe rápida y completamente en el duodeno, alcanzando concentraciones plasmáticas significativas a los 30 minutos después de su administración, y las concentraciones plasmáticas máximas se logran dos o tres horas después. Cuando se administra con los alimentos se reduce la tasa, pero no se altera el grado de absorción. 20 minutos después de la aplicación intramuscular de 75 mg de diclofenaco se alcanzan concentraciones plasmáticas de 2.5 mcg/ml (8 micromoles/l). Las concentraciones plasmáticas son directamente proporcionales a la dosis. El fármaco se une ampliamente a las proteínas plasmáticas (99.7%), principalmente a la albúmina, y su vida media en el plasma es de 1 a 2 horas.

El diclofenaco se distribuye ampliamente en el organismo de tal manera que su biodisponibilidad sistemática es sólo cerca de 50%, encontrándose las mayores concentraciones en hígado y riñón. El fármaco es metaboli­zado en el hígado por una isoenzima citocromo P-450 de la subfa­milia CYP2Ca 4-hidroxiladas. Después de la glucuroni­dación y sulfatación, los metabolitos son excretados por la orina (65%) y por la bilis (35%). Las dosis repetidas de diclofenaco no producen acumulación en el adulto normal. La vida media de su excreción es de 1.2 a 2.0 horas.

El diclofenaco es un inhibidor de la ciclooxigenasa, que es la enzima que convierte el ácido araquidónico en prostaglandinas. Su potencia es sustancialmente más grande que la de la indometacina, naproxeno y otros antiinflamatorios.

Las prostaglandinas cuya síntesis es inhibida, son la PGE2 (50%), el tromboxano TXB1 (60%) y la PGF (30%). Además, el fármaco parece reducir las concentraciones intracelulares de araquidonato libre en los leucocitos, posiblemente modificando la liberación o la captación de ese ácido graso.

Además de su efecto periférico, el diclofenaco y otros analgésicos antiinflamatorios no esteroideos pueden tener un efecto antinociceptivo (antálgico) en el sistema nervioso central, actuando sobre la liberación de las prostaglandinas y/o a través de los sistemas neuronales que utilizan a las catecolaminas y a la serotonina como neurotransmisores (Pain 1994; 57: 197-205).


CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. Policitemia vera.

La vitamina B12, no debe ser utilizada en la enfermedad temprana de Leber (atrofia hereditaria del nervio óptico). Úlcera acidopéptica gastroduodenal.

En pacientes cuyos ataques de asma bronquial, urticaria o rinitis aguda son precipitados por el ácido acetilsalicílico o sus derivados.


PRECAUCIONES GENERALES
En pacientes tratados con anticoagulantes se debe practicar estrecha vigilancia. Se deben suspender los antiinflamatorios no esteroideos 24 horas antes de administrar un tratamiento con metotrexato, para evitar que se eleve la concentración plasmática del citostático y se produzcan los efectos tóxicos del mismo. Asimismo la administración simultánea del diclofenaco con preparados a base de litio o digoxina, o con diuréticos ahorradores de potasio, puede elevar las concentraciones plasmáticas de estos fármacos.

Se recomienda igualmente practicar la farmacovigilancia correspondiente.


RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
No se administre durante el embarazo y la lactancia. Antes de administrar este medicamento, se deberá investigar el estado del sitema digestivo, del hígado y del riñón.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS
Se han publicado informes aislados de reacciones por la administración parenteral a largo plazo de tiamina y vitamina B12; lo que puede deberse, probablemente, a casos raros de hipersensibilidad.

La administración de megadosis de piridoxina pueden producir ciertos síndormes neuropáticos sensoriales; sin embargo, los estudios histopatológicos no han demostrado que tales síndromes estén relacionados con algún grado de degeneración neuronal.

Cuando se suspende la piridoxina mejora paulatinamente la disfunción neuronal, hasta que los pacientes se recuperan por completo.

Eurpción cutánea y otras reacciones de hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes de la fórmula. Policitemia vera.

Sistema gastrointestinal: Dolor abdominal, náuseas, vómito, diarrea, dispepsia, flatulencia, anorexia.

Rara vez: hemorragia gastroduodenal, melena, hematemesis, ulceración, perforación, diarrea sanguinolenta.

Ocasionalmente: colitis ulcerativa o proctocolitis de Crohn, gingivoestomatitis, lesiones esofágicas, glositis, estreñimiento.

Sistema nervioso central: Vértigo, aturdimiento, cefalalgia, fatiga.

Rara vez: parestesias, trastornos de la sensibilidad y de la visión, trastornos de la memoria, deso­rientación, tinnitus, insomnio, irritaciones psicóti­cas, alteraciones del gusto.

Piel (casos aislados): Erupciones vesiculares, eccema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell, eritrodermia (dermatitis exfoliativa), alopecia, reacciones de fotosensibilidad púrpura.

Riñón (rara vez): Hematuria, proteinuria, insuficiencia renal aguda.

Hígado (rara vez): Elevación de la actividad de las aminotransferasas (transaminasas glutaminocopirúvica y glutamicooxalacética), hepatitis con o sin ictericia.

Sangre (casos aislados): Trombocitopenia, leuco­penia, anemia hemolítica, anemia aplásica, agranu­locitosis.

Hipersensibilidad (rara vez): Hipotensión arterial, edema, reacciones anafilácticas.


INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO
Se ha informado que la tiamina puede aumentar el efecto de los agentes bloqueadores neuromusculares, desconociéndose su importancia clínica. El fosfato de piridoxal refuerza la descarboxilación periférica de levodopa y reduce su efectividad en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. La administración concomitante de carbidopa con levodopa, previene este efecto de la piridoxina. El clorhidrato de piridoxina no debe ser administrado en dosis superiores de 5 mg por día en pacientes que reciben levodopa sola.

La administración de 200 mg al día, durante un mes, de clorhidrato de piridoxina, produce disminución en las concentraciones séricas de fenobarbital y fenitoína hasta un 50%. La cicloserina y la hidralacina son antagonistas de la vitamina B6 y la administración de la piridoxina reduce los efectos secundarios neuronales relacionados con el uso de estos compuestos. La utilización prolongada de penicilamina puede causar deficiencia de la vitamina B6.

Cuando se administra simultáneamente la piridoxina y la ciclosporina pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de ésta última. La absorción de la vitamina B12 en el sistema gastrointestinal puede reducirse por la administración de los fármacos siguientes: aminoglucósidos, colchicina, preparados a base de potasio de liberación prolongada, ácido aminosalicílico y sus sales, anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, primidona), irritación con cobalto en intestino delgado, y por ingesta excesiva de alcohol por más de 2 semanas.

La administración concomitante de neomicina y colchicina incrementa la malabsorción de la vitamina B12. El ácido ascórbico puede destruir cantidades importantes de la vitamina B12 y del factor intrínseco, en condiciones in vitro, por lo que esta posibilidad deberá ser considerada cuando se administren grandes dosis de ácido ascórbico de manera concomitante a la vitamina B12 por vía oral. Se ha informado que la prednisona incrementa la absorción de la vitamina B12 y la secreción del factor intrínseco, en algunos pacientes con anemia perniciosa, pero no en pacientes con gastrectomía parcial o total.

Se desconoce la importancia clínica de estas observaciones. La administración concomitante de cloranfe­nicol y vitamina B12 puede antagonizar la respuesta hematopoyética a la vitamina. La administración simul­tánea del diclofenaco con preparados a base de litio o digoxina o con diuréticos ahorradores de potasio puede elevar las concentraciones plasmáticas en estos fármacos. Se recomienda practicar la farmacovigilancia correspondiente.

La utilización concomitante con otros antiinflamatorios no esteroides pueden incrementar el riesgo de efectos secundarios adversos.

Se debe practicar vigilancia estrecha en pacientes tratados con anticoagulantes.

Se deben suspender los antiinflamatorios no esteroides 24 horas antes de administrar un tratamiento con metotrexato, para evitar que se eleve la concentración plasmática del citostático y se produzcan los efectos tóxicos del mismo.


ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO
Al igual que con otros medicamentos, se aconseja efectuar controles del cuadro hemático, así como de la función hepática y renal.

Trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica y aplásica; agranulocitosis.

Se ha informado que con la piridoxina se puede observar una reacción falsa positiva al urobilinógeno utilizando reacción de Ehrlich.


PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD
No existen evidencias de efectos carcinógenos, mutágenos, teratógenos y sobre la fertilidad, en humanos y en animales de experimentación.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Oral: Tres grageas en el día, preferentemente después de los alimentos. Se puede prolongar el tratamiento cuando el médico lo considere necesario.

Intramuscular profunda:

FORTICAL: Una ampolleta núm. 1 y una núm. 2, mezcladas en la misma jeringa, una vez al día, durante 3 días.

FORTICAL FORTE: Una ampolleta núm. 1 y una núm. 2, mezcladas en la misma jeringa, una vez al día.


MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL
No se han descrito casos de sobredosificación por tiamina o vitamina B12.

La neuropatía sensorial y otros síndromes neuropáticos sensoriales producidos por la administración de megadosis de piridoxina mejora paulatinamente al descontinuar la vitamina y al cabo de un tiempo prolongado se obtiene la recuperación completa.

En caso de intoxicación aguda con diclofenaco se deben aplicar medidas de apoyo y sintomáticas. Se desconoce un cuadro específico.

Las medidas a tomar son las siguientes: lavado de estómago y administración de carbón activado.

Se efectuarán medidas de apoyo contra: hipertensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, irritación gastrointestinal y depresión respiratoria.


PRESENTACIONES
FORTICAL:

Caja con 30 grageas.

Frasco con 30 grageas.

Caja con frasco con 30 grageas.

FORTICAL FORTE:

Caja con 30 grageas.

Frasco con 30 grageas.

Caja con frasco con 30 grageas.

FORTICAL Inyectable:

Caja con 3 ampolletas núm. 1 y 3 ampolletas núm. 2.

Caja con 3 ampolletas núm. 1, 3 ampolletas núm. 2 y 3 jeringas con aguja estéril.

FORTICAL FORTE Inyectable:

Caja con ampolleta núm. 1 y ampolleta núm. 2.

Caja con ampolleta núm. 1 y ampolleta núm. 2 y jeringa con aguja estéril.

Caja con 3 ampolletas núm. 1 y 3 ampolletas núm. 2.

Caja con 3 ampolletas núm. 1 y 3 ampolletas núm. 2 y 3 jeringas con aguja estéril.


RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO
Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C en lugar seco.

Protéjase de la luz.


LEYENDAS DE PROTECCIÓN
Literatura exclusiva para médicos.
Su venta requiere receta médica.
No se deje al alcance de los niños.
No se use en el embarazo y la lactancia ni en niños menores de 12 años.

Hecho en México por:

SERRAL, S. A. de C. V.

Regs. Núms. 497M99 y 121M2003, SSA IV

CEAR-407461/RM2001

IEAR-03361201344/RM2003