BOEHRINGER INGELHEIM PROMECO, S.A. DE C.V.
 
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COMBIVENT

Suspensión en aerosol

IPRATROPIO, BROMURO DE
SALBUTAMOL


FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN
Cada g de SUSPENSIÓN EN AEROSOL contiene:
Bromuro de ipratropio
monohidratado equivalente a ...............0.286 mg
de bromuro de ipratropio
Sulfato de salbutamol
equivalente a....................................... 1.423 mg
de salbutamol
Vehículo, c.b.p. 1 g.

Cada dosis proporciona:
Bromuro de ipratropio
monohidratado equivalente a ................20 mcg
de bromuro de ipratropio
Sulfato de salbutamol equivalente a ...100 mcg
de salbutamol

INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Broncodilatador. COMBIVENT* está indicado para el tratamiento y profilaxis del broncospasmo reversible, de moderado a severo, que acompaña a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con o sin enfisema pulmonar y al asma bronquial, en pacientes que requieran de la administración de más de un broncodilatador.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
El bromuro de ipratropio tras ser inhalado vía oral se distribu­ye rápidamente a las vías respiratorias y sufre una mínima absorción hacia la circulación sistémica. Se calcula que la biodisponibilidad sistémica tras la inhalación oral, equivale aproximadamente a menos de 10% de la dosis administrada.

La vida media de eliminación del fármaco y sus metabolitos es aproximadamente de 3.6 horas como se determinó en un estudio con principio activo radiomarcado. La vida media de eliminación terminal es aproximadamente de 1.6 horas, como fue determinado después de la administración intravenosa. La excreción renal es aproximadamente de 46% de la dosis administrada vía intravenosa.

El sulfato de salbutamol, uno de los dos fármacos de COMBIVENT*, es un agente ß2-adrenérgico, el cual actúa sobre el músculo liso bronquial dando como resul­tado una relajación del mismo. El salbutamol relaja todo el músculo liso a partir de la tráquea hasta los bronquiolos terminales y protege contra todos los agentes broncoconstrictores. El sulfato de salbutamol se absorbe rápida y completamente después de la administración vía inhalatoria oral. Se distribuye rápidamente y se registran concentraciones plasmáticas máximas dentro de las 3 horas siguientes a su administración. El salbutamol atraviesa la barrera hematoencefálica, alcanzando concentraciones de aproximadamente 5% respecto a las concentraciones plasmáticas.

El bromuro de ipratropio, uno de los fármacos de COMBIVENT*, es una amina cuaternaria con propiedades anticolinérgicas (parasimpaticolíticas). Es un fármaco que inhibe los reflejos vagales a nivel de la musculatura lisa bronquial, antagonizando la acción de la acetil­colina a nivel de los receptores colinérgicos, el agente transmisor del nervio vago. Los anticolinérgicos previenen el incremento de la concentración intracelular de la guanosina monofosfato cíclica (GMP cíclica) cau­sada por la interacción de acetilcolina con el receptor muscarínico del músculo liso bronquial.

La broncodilatación obtenida tras la inhalación de bromuro de ipratropio es debida fundamentalmente a una acción local específicamente en el pulmón, y no por un efecto sistémico. El sulfato de salbutamol se absorbe rápida y completamente después de su administración ya sea vía oral o inhalatoria. Las concentraciones plásmáticas máximas de salbutamol se observan durante las tres horas siguientes a la administración. El salbutamol administrado intravenosamente atraviesa la barrera hematoencefálica alcanzando concentraciones  aproximadamente de 5% respecto a las plasmáticas. Se excreta inalterado vía renal a las 24 horas.

Se ha observado que la conebulización del bromuro de ipratropio y del sulfato de salbutamol no potencia la absorción sistémica de ninguno de los fármacos, y por lo tanto la actividad aditiva de COMBIVENT* es debida al efecto local ejercido por el bromuro de ipratropio y el sulfato de salbutamol sobre los receptores muscarinicos y adrenérgicos ß-2 del pulmón, después de la inhalación.

Los estudios controlados en pacientes con broncospasmo reversible han demostrado que COMBIVENT* posee un mayor efecto broncodilatador que sus principios activos administrados por separado, pero sin la potenciación de las reacciones adversas. COMBIVENT* libera simultáneamente bromuro de ipratropio y sulfato de salbutamol, permitiendo el efecto aditivo de un agente muscarínico y un agonista de los receptores adrenérgicos ß2 del pulmón, dando como resultado una broncodilatación la cual es superior a la proporcionada con cada uno de ellos.


CONTRAINDICACIONES
COMBIVENT* está contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la fórmula (dentro de los cuales se encuentra la lecitina de soya), a la atropina o a sus derivados, así como en casos de cardiomiopatía, hipertrófica obstructiva o en presencia de taquiarritmia.

COMBIVENT* está contraindicado en pacientes con un historial de hipersensibilidad a la lecitina de soya o productos relacionados con soya o con el cacahuate. Para estos pacientes se recomienda el uso de COMBIVENT* Solución para nebulizar.


PRECAUCIONES GENERALES
Los pacientes deberán ser instruidos acerca de la correcta administración de COMBIVENT*. Se deberán tomar las medidas adecuadas para evitar exponer los ojos al medicamento.

Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad inmediatas después de la administración de COMBIVENT*, como se ha observado en raros casos de urticaria, angioedema, rash, broncospasmo o edema orofaríngeo.

En caso de que se presente la combinación de alguno de los siguientes síntomas (los cuales pueden ser ­signos de glaucoma de ángulo cerrado), inmediatamente se deberá instalar un tratamiento con gotas mióticas y se aconseja consultar al especialista: dolor ocular o incomodidad, visión borrosa, halos visuales o imá­genes coloreadas en asociación con hiperemia conjuntival debidos a la congestión conjuntival y al edema corneal.

En las siguientes situaciones, COMBIVENT* sólo puede ser utilizado después de una cuidadosa valoración de la relación beneficio/riesgo, especialmente cuando se utilizan dosis más altas de las recomendadas: diabetes mellitus insuficientemente controlada, feocromo­citoma, riesgo de glaucoma de ángulo cerrado, hipertrofia prostática u obstrucción del cuello de la vejiga, infarto del miocardio reciente o trastornos vasculares o cardiacos funcionales graves; hipertiroidismo.

Debe advertirse a los pacientes que consulten a un médico o acudan al hospital más cercano sin pérdida de tiempo en caso de que se presente disnea (dificultad para respirar) aguda o de que ésta empeore rápidamente cuando la inhalación de administraciones adicionales no produzca la mejoría esperada.

Los pacientes con fibrosis quística pueden ser más propensos a alteraciones de la motilidad gastrointestinal.

El tratamiento con un agonista ß2 puede traer como consecuencia una hipocaliemia potencialmente grave. Adicionalmente, la hipoxia puede agravar los efectos de la hipocaliemia sobre el ritmo cardiaco. Si es necesario el uso de dosis más altas a las recomendadas para el control de los síntomas, el plan de terapia del paciente deberá ser definido por el médico.

Tratamientos prolongados: Si la obstrucción bronquial empeora, será inadecuado aumentar la dosis más allá de lo recomendado. El tratamiento con agonistas ß2 puede tener como consecuencia una hipocaliemia potencialmente grave. Además, la hipoxia, puede agravar los efectos de la hipocaliemia sobre el ritmo car­diaco. En estas situaciones se recomienda monitorear los niveles de potasio en suero.


RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
La seguridad de COMBIVENT* durante el embarazo no ha sido establecida, por lo cual, se recomienda seguir las precauciones usualmente obser­vadas con el uso de medicamentos en el embarazo, especialmente durante el primer trimestre. También, se debe tener en consideración el efecto inhibitorio del medicamento sobre las contracciones uterinas. El sulfato de salbutamol y el bromuro de ipratropio son excre­tados probablemente en la leche materna y sus efectos en el recién nacido son desconocidos.

A pesar de que las bases cuaternarias insolubles en lípidos pasan a la leche materna, es poco probable que el bromuro de ipratropio alcance al recién nacido en cantidades importantes, especialmente cuando es administrado por inhalación. Sin embargo, debido a que nu­merosos fármacos son excretados en la leche materna, se deben tomar las precauciones debidas cuando COMBIVENT* es administrado a madres en periodo de lactancia.


REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS
Como en el caso de otros medicamentos que contienen beta-agonistas, las reacciones secundarias más frecuentes pueden ser: cefalea, ligero temblor de las extremidades, nerviosismo; taquicardia, mareos y palpitaciones, es­pecialmente en pacientes susceptibles. Como ocurre con la administración de otras terapias vía inhalatoria, en algunas ocasiones pueden llegar a presentarse: tos, seque­dad de boca, irritación faríngea y, con menor frecuencia, broncospasmo inducido.

La terapia con ß2-agonistas puede originar una hi­pocaliemia potencial. Pueden llegar a presentarse alteraciones a nivel ocular (véase Precauciones generales). Como con otros ß-miméticos, se pudiesen presentar los siguientes síntomas: náusea, vómito, sudoración, debilidad muscular, mialgia, calambres musculares. En ­raros casos, disminución de la presión diastólica, incremento de la presión sistólica, arritmias, particularmente a dosis altas. En raros casos pueden ocurrir reacciones cutá­neas o reacciones alérgicas, especialmente en pacientes susceptibles.

Se han reportado en forma aislada, alteraciones sicológicas en pacientes bajo terapia inhalatoria con ß-miméticos. Las reacciones adversas no respiratorias más frecuentemente reportadas en pacientes bajo tratamiento con anticolinérgicos son: sequedad de la boca y disfonía. Existen reportes aislados de complicaciones oculares (por ejemplo: midriasis, incremento de la presión intraocular, glaucoma de ángulo cerrado y dolor de ojos) cuando el bromuro de ipratropio es aplicado por error solo o en combinación con un agonista ß2-adrenér­gico, en los ojos.

En raras ocasiones, pudieran presentarse: reacciones adversas de tipo ocular, alteraciones de la motilidad gastrointestinal y retención urinaria, los cuales son reversibles. Se han reportado reacciones adversas como: erupción cutánea, angioedema de la lengua, labios y cara; urticaria (incluyendo urticaria gigante), laringospasmo y reacciones anafilácticas, las cuales han tenido un comportamiento reversible en algunos casos. La mayoría de estos pacientes tiene antecedentes de alergias a otros fármacos y/o alimentos, incluso a la soya (véase Contraindicaciones).


INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO
La administración simultánea de derivados de la xantina así como de otros beta-adrenérgicos y anticolinérgicos pueden incrementar las reacciones adversas. La administración simultánea de derivados de la xantina, los glucocorticoides y los diuréticos pueden potenciar la hipocaliemia inducida por los ß-agonistas.

Debe tenerse esto presente especialmente en los pacientes con obstrucción severa de las vías respiratorias. En los pacientes bajo tratamiento simultáneo con digoxina, la hipocaliemia puede aumentar el potencial arritmogénico. Se recomienda en tales situaciones un monitoreo de los niveles séricos de potasio. La administración simultánea de ß-bloqueadores puede ocasionar una disminución de la eficacia terapéutica de COMBIVENT*.

Los agonistas ß-adrenérgicos se deben administrar con precaución a pacientes que se encuentren sometidos a un tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) o con antidepresivos tricíclicos, ya que éstos pueden potenciar los efectos de los fármacos primeramente citados. La administración simultánea de anestésicos hidrocarbonados halogenados como sería el caso de: halotano, tricloroetileno o enflurano, puede aumentar la susceptibilidad a los efectos cardiovasculares de los ß-agonistas.


ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO
En algunas ocasiones, con tratamientos ß2 agonistas, pueden presentarse datos de hipocaliemia, pero en general, no presenta alteraciones (salbutamol), en pruebas de laboratorio.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD
Los estudios de toxicidad con dosis únicas y repetidas en animales de experimentación, no han revelado efectos tóxicos sistémicos tras la administración del medicamento.

Estudios efectuados a largo plazo no han demostrado un efecto potencialmente carcinogénico o mutagénico de COMBIVENT*.


DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Oral por inha­lación mediante dispositivo dosificador.

Niños de 2 a 12 años: 1 a 2 inhalaciones cada 6 a 8 horas,
Mayores de 12 años y adultos (incluyendo ancianos): Dos inhalaciones cada 6 horas.
De considerarse necesario, podrá aumentarse hasta un máximo de 12 inhalaciones en 24 horas (dos inhalaciones cada 4 horas).

Los pacientes que presenten predisposición al desarrollo de glaucoma deberán ser advertidos, específicamente en relación a la protección de sus ojos.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL
Los efectos por sobredosificación deben atribuirse principalmente al salbutamol.

Los síntomas esperados debidos a una sobredosis son los previstos para una excesiva estimulación con beta-adrenérgicos, siendo los más impor­tantes: palpitación, temblor, hipertensión, hipotensión, incremento del pulso, arritmias, dolor anginoso, taquicardia y rubefacción.

Los síntomas esperados relacionados con una sobredosificación con bromuro de ipratropio (como boca seca y disturbios en la acomodación ocular) son leves y transitorios, en vista de su amplio margen terapéutico y su administración tópica. La administración de sedantes y tranquilizantes puede ser de utilidad, y en casos severos se puede recurrir a terapia intensiva.

El antídoto de elección para la sobredosificación con salbutamol es un ß-bloqueador, preferentemente un ß1-selectivo, pero debe prestarse atención especial a un incremento de la obstrucción bronquial y la dosis deberá ser cuidadosamente calculada para este tipo de fármacos en pacientes con antecedentes de asma bronquial.


PRESENTACIONES
Suspensión en aerosol: Envases con 10 ml y dispositivo inhalador = 200 dosis.
Envase de repuesto con 10 ml.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO
Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN

Literatura exclusiva para médicos.
Léase instructivo anexo al envase.
Agítese bien antes de usarse.
Su venta requiere receta médica.
No se deje al alcance de los niños.
El empleo de este medicamento durante el embarazo y la lactancia queda bajo la responsabilidad del médico.
No se use cerca del fuego o flama.
No fume o encienda flama cuando se aplique.
No exponga el envase a los rayos del sol o lugares excesivamente calientes ni los perfore o los arroje al fuego.
Evite el contacto con los ojos.
Durante el empleo dirigir la válvula hacia abajo. Peligro-inflamable.

Fabricado en Brasil por:

Boehringer Ingelheim Do Brasil

Química e Farmacêutica Ltda.

Según fórmula de:

Boehringer Ingelheim International, GmbH Alemania

Acondicionado y distribuido por:

 


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Reg. Núm. 169M97, SSA IV

KEAR-05330020510638/RM2005