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BACTIVER

Suspensión

SULFAMETOXAZOL
TRIMETOPRIMA


FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN
Cada 100 ml de SUSPENSIÓN contienen:
Sulfametoxazol........................... 4,000 mg
Trimetoprim.................................. 800 mg
Vehículo, c.b.p. 100 ml.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS
BACTIVER está indicada para el tratamiento de: Infecciones de la piel y tejidos blandos: Piodermas, furunculosis, dermatitis, abscesos y heridas infectadas, quemaduras. Infecciones oculares: Conjuntivitis, blefaritis. Infecciones del sistema digestivo: Gastroenteritis, shigelosis, fiebre tifoidea y otras salmonelosis. Sepsis neonatal, septicemias, peritonitis y aborto séptico. Infecciones agudas de las vías urinarias: (Altas y bajas) no complicadas. Infecciones de vías respiratorias superiores: Amigdalitis, faringitis, laringotraqueítis y laringitis. Infecciones de las vías respiratorias inferiores: Bronquitis y neumonía. Infecciones de oído, nariz y garganta: Otitis media, laberintitis, sinusitis. Infecciones genitourinarias: Cistitis agudas o crónicas, uretritis, pielonefritis, infecciones renales y uretritis gonocócica. Infecciones del tracto genital: Gonorrea, incluyendo los casos de infección orofaríngea y anorrectal, chancroide (o chancro blando), linfogranuloma venéreo.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
La actividad antimicrobiana de BACTIVER es consecuencia de su acción en dos fases de la vía enzimática en la síntesis del ácido tetrahidrofólico. La sulfonamida inhibe la incorporación de PABA en el ácido fólico y el trimetoprim evita la reducción del dihidrofolato en tetrahidrofolato. Esta última en la forma de folato esencial para las reacciones de transferencia de un solo carbono, por ejemplo, la síntesis de la timidilato a partir de desoxiuri­dilato. Los perfiles farmacocinéticos de sulfametoxazol y de trime­toprim están íntimamente concertados para alcanzar una proporción constante 20:1 en sus concentraciones en sangre y tejido. La proporción en sangre suele exceder de 20:1 y la que se halla en tejidos suele ser menor. Después de ingerir una sola dosis del preparado en combinación, el trimetoprim se absorbe con mayor rapidez que el sulfame­toxazol.

BACTIVER es rápidamente absorbido después de su administración oral, encontrando tanto trimetoprim como sulfametoxazol libres y unidos a proteínas, además de sus metabolitos.

Después de la administración de 80 mg de trimetoprim y 400 mg de sulfametoxazol, se encuentra una concentración pico que va de 1.6 a 1.7 mcg/ml de trimetoprim y 26 a 28 mcg/ml de sulfametoxazol.

El metabolismo del sulfametoxazol, ocurre principalmente por N4-acetilación, y los metabolitos de trimetoprim son el 1 y 3-óxido y el 3´- y 4´- hidroxi. El porcentaje de unión a proteínas plasmáticas, es del 40% para trimetoprim, y de 70% para sulfametoxazol.

La concordancia farmacocinética entre el trimetoprim y el sulfame­toxa­zol es de 1 a 5, alcanzando concentraciones plasmáticas terapéuticas de 1 a 3 horas después de la administración oral de una dosis única de 160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol en adultos. Los valores promedio para la vida media de eliminación son de 10 y 8 horas para sulfametoxazol y trimetoprim, respectivamente. BACTIVER es eliminado por los riñones, por el mecanismo de filtración glomerular, el trime­toprim aproximadamente en un 80% y el sulfametoxazol en un 60%.

CONTRAINDICACIONES
BACTIVER está contraindicado en las afecciones graves del parénquima hepático, discrasias sanguíneas y en insuficiencia renal grave, cuando no se pueda determinar regularmente la concentración plasmática. BACTIVER no deberá administrarse a pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a las sulfamidas o al trimetoprim. No se administre durante el embarazo y la lactancia, tampoco en los prematuros y lactantes menores de 3 meses de edad. BACTIVER no debe administrarse a pacientes con trastornos hematológicos graves. Se ha administrado cotrimoxazol a pacientes bajo tratamiento citotóxico, con poco o ningún efecto adicional sobre la médula ósea o la sangre periférica. BACTIVER no debe administrarse en prematuros ni a recién nacidos a término, durante el periodo neonatal.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
Precauciones: BACTIVER deberá ser usado con precaución en pacientes con daño renal o insuficiencia hepática o aquéllos con deficiencias de folatos (ancianos alcohólicos crónicos, pacientes que están recibiendo tratamiento anticonvulsivante, pacientes con malabsorción intestinal, y estado de desnutrición) y todos aquéllos con problemas alérgicos y asma bronquial.

En pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidro­ge­nasa puede ocurrir hemólisis. En pacientes ancianos, puede incrementarse la posibilidad de reacciones adversas, particularmente cuando existen complicaciones, como alteraciones en la función renal o hepática.

BACTIVER no deberá utilizarse por periodos mayores de 15 días sin estricta vigilancia médica.

Embarazo: La innocuidad de BACTIVER en el embarazo humano no ha sido establecida. A dosis muy superiores a la dosis terapéutica recomendada en humanos, la trimetoprima ha sido reportada como teratogénica en las ratas, con los efectos típicos de un antagonista del folato, los cuales pueden prevenirse con la administración de folato en la dieta.

No se han demostrado malformaciones congénitas significativas relacionadas con el fármaco en los conejos, pero en dosis aproximadamente diez veces por encima de la dosis terapéutica en humanos, se observó un incremento de muerte fetal.

Dado que tanto la trimetoprima como el sulfametoxazol pueden interferir con el metabolismo del ácido fólico, no se sugiere el uso de rutina de cotrimoxazol durante el emba­razo, a menos que a juicio del médico el beneficio potencial justifique el posible riesgo para el feto.

Lactancia: A pesar de la excreción de trimetoprima y sulfametoxazol en la leche materna, la administración de BACTIVER a mujeres durante la lactancia, no ha sido establecida.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS
BACTIVER es bien tolerado, sin embargo, como con todas las sulfamidas, pueden presentarse náuseas, vómitos, exantema, síndrome de Stevens-Johnson, granulocitopenia, trombocitopenia, leucopenia y síndrome de Lyell. Estas reacciones son más frecuentes en ancianos, en insuficiencia renal y en el empleo concomitante de otros fármacos (tiazidas, pirimetamina, etc.). Se puede requerir ajuste de la dosis de anticoagulantes warfarínicos, fenitoína, metotrexato, hipoglucemiantes orales, administrados concomitantemente.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO
En los pacientes de edad avanzada que estén recibiendo diuréticos conjuntamente, principalmente tiazidas, parece haber un aumento en el riesgo de desarrollar trombocitopenia con o sin púrpura.

Reportes ocasionales sugieren que los pacientes que reciben pirimetamina como profilaxis antipalúdica en dosis por encima de 25 mg/semana, pueden desarrollar anemia megaloblástica cuando se prescribe co-trimoxazol en forma concurrente. El cotrimoxazol potencializa la actividad anticoagulante de la warfarina, a través de la inhibición estereoselectiva de su metabolismo.

El sulfametoxazol puede desplazar a la warfarina de los sitios de fijación proteica en la albúmina del plasma in vitro. Deberá hacerse un control cuidadoso de la terapéutica anticoagulante, durante el tratamiento con BACTIVER. El cotrimoxazol prolonga la vida media de la fenitoína y si se requiere de su administración simultánea, se deberán tomar en cuenta posibles efectos excesivos de la difenilhidantoína. Se recomienda vigilar estrechamente el estado del paciente y las concentraciones séricas de la difenilhidantoína. La interacción con agentes hipoglucemiantes derivados de las sulfonilureas es rara, pero ha sido reportada potencialización.

El uso concurrente de rifampicina y BACTIVER produce un acortamiento de la vida media plasmática de trimetoprim, después de un periodo de aproximadamente una semana. No se considera que esto tenga importancia clínica. Se ha observado deterioro reversible de la función renal en pacientes tratados con cotrimoxazol y ciclosporina después de trasplante renal.

Podría esperarse resistencia cruzada entre BACTIVER y las combinaciones de pirimetamina/sulfanomida. Cuando se administra la trimetoprima simultáneamente con medicamentos que forman cationes en un pH fisiológico y que además son excretados parcialmente por secreción tubular renal activa, puede haber la posibilidad de inhibición por competencia, lo que puede conducir a un incremento en la concentración plasmática de uno o ambos medicamentos, ejemplo de este tipo de fármacos es la procainamida y la amantadina.

El uso concomitante de trimetoprima con digoxina ha mostrado causar un aumento en los niveles séricos de digoxina similar a los observados en pacientes ancianos. Si se considera usar BACTIVER en pacientes que reciben medicamentos con acción antifólica, como el metotrexato, deberá agregarse un suplemento de ácido fólico.

Las más importantes interacciones son las que producen con los anticoagulantes orales, los agentes hipoglucemiantes del grupo de las sulfonilureas y los anticonvulsivantes del grupo de las hidantoínas.

El sulfametoxazol es capaz de potenciar los efectos de las drogas mencionadas mediante mecanismos que parecen involucrar una inhibición del metabolismo y, posiblemente, el desplazamiento de la fijación con la albúmina.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO
En algunos casos se presenta elevación de la bilirrubina total probablemente por hepatitis colestásica alérgica. Las alteraciones hematológicas que se pueden presentar son diversos tipos de anemias, incluyendo la aplásica, hemolítica y macrocítica, trastornos de la coagulación, púrpura y sulfohemoglo­binemia. El trimetoprim, puede interferir con el examen de laboratorio para determinar niveles de metotrexato por la técnica de unión a proteínas competitivas, cuando se utiliza dihidro­folato reductasa para producir la unión proteica. No ocurre interferencia si el metotrexato es medido mediante la técnica de radioinmunoensayo. La presencia de trimetoprim-sulfametoxazol, puede interferir la prueba de Jaffé para determinación de creatinina, resultando en sobrestimación del 10% en relación a los valores nor­males.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD
Elevadas dosis de trimetoprim han reportado teratogénesis en ratas, con efectos de un antagonista de folatos previsibles con la administración en la dieta. Se ha observado aumento de muertes fetales en conejos con la administración de dosis diez veces mayores que las terapéuticas. Estos efectos no han sido establecidos aún en el humano, además de la información descrita en la sección de precauciones en el embarazo y la lactancia.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Oral. Para minimizar la posibilidad de trastornos gastrointestinales, es preferible administrar BACTIVER con algún alimento. Se deberá administrar una cantidad suficiente de líquidos durante el tratamiento. Niños de 12 semanas a 5 meses: 2.5 ml cada 12 horas. Niños de 6 meses a 23 meses: 5 ml cada 12 horas. Niños de 2 a 5 años: 5 ml a 10 ml cada 12 horas. Niños de 6 a 12 años: 10 ml cada 12 horas. La posología en los niños deberá corresponder a una dosis diaria de 6 mg de trimetoprim y 30 mg de sulfametoxazol por kg, dividido en dos tomas. El tratamiento deberá administrarse por lo menos durante 5 días.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL
Se desconoce la dosis máxima tolerada en los seres humanos.

Los síntomas probables de la sobredosificación son: Náuseas, vómito, mareo y confusión, ante lo cual deberá suspenderse el tratamiento. Si no ha habido vómito, podría ser conveniente inducirlo.

El lavado gástrico puede ser útil, aunque la absorción del tracto gastrointestinal normalmente es muy rápida, y después de aproximadamente dos horas la absorción del fármaco ha sido completa. Esto puede no ser el caso en presencia de sobredosificación masiva. La acidificación de la orina aumenta la eliminación de la trimetoprima.

La inducción de diuresis, con alcanización de la orina, aumenta la eliminación del sulfametoxazol.

La alcalinización disminuye la velocidad de eliminación de la trimetoprima. La administración de folinato de calcio (5-10 mg/día) revertirá cualquier efecto de deficiencia de folato de la trimetoprima en la médula ósea, si esto ocurriera. Se recomienda utilizar medidas generales de apoyo. Tanto la trimetoprima como el sulfametoxazol activo son dializables (renal).

PRESENTACIONES
BACTIVER Suspensión, frasco con 60 ml y vasito dosificador. BACTIVER Suspensión, frasco con 100 ml y vasito dosificador. BACTIVER Suspensión, frasco con 120 ml y vasito dosificador.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO
Consérvese en lugar fresco y seco.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN
Literatura exclusiva para médicos.
Dosis: la que el médico señale.
No se deje al alcance de los niños.
Su venta requiere receta médica.
No se administre durante el embarazo ni en niños menores de 3 meses.

Hecho en México por:

PRODUCTOS MAVER, S. A. de C. V.
Reg. Núm. 453M97, S. S. A. IV
IEAR-21544/R97

BIBLIOGRAFIA
1. The Merck Index. 12 edición. Sulfametoxazol, p. 1524. and. Trimetoprim, p. 1656.
2. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Novena edición, p. 1096, 1100, 1103, 1113, 1114, 1129-1132.
3. The Science and Practice of Pharmacy, Remington, 19 ava. ed. Vol. II, trimethoprim, p. 1320 and sulfome­thoxa­zo­le, p. 1276-1277.
4. Martindale, The Extra Phamacopoeia, Thirtieth ed. Sulfametoxazol, p. 208-209, trimetoprim 153-156; 219-220.